Dossier clinique : 0106 - Auteur : JF VIALLARD, médecine interne - CHU de Bordeaux
Melle D Amélie, 19 ans, étudiante en Lettres Modernes, consulte pour fièvre à 38,4°C depuis 72 heures, sans frissons, accompagnée de ganglions cervicaux apparus la veille. Elle n’a pas d’antécédent médico-chirurgicaux, ne fume pas et ne consomme aucune drogue illicite.
Elle a fait un voyage au Maroc 6 mois auparavant. L’examen clinique met en évidence plusieurs adénopathies centimétriques sous-maxillaires et spinales bilatérales et une splénomégalie palpée à l’inspiration profonde. L’examen de la cavité buccale montre une langue saburrale, un pharynx et des amygdales inflammatoires mais sans fausse membrane sans dépôt pultacé. Un examen biologique est demandé et retrouve :
Globules blancs à 17640/mm3 avec 20% de polynucléaires neutrophiles, 76% de lymphocytes, 4% de monocytes et aucun basophile ni éosinophiles, hémoglobine à 13,8 g/dl et plaquettes à 104000/mm3
VS à 20 mm à la première heure et CRP à 22 mg/l.
SGOT à 139 U/L (N = 10-35), SGPT à 379 U/L (N = 5-40), Phosphatases alcalines 262
U/L (N = 30-120), GT à 155 U/L (N = 5-60) et LDH à 773 U/L (N = 200-480).
Les sérologies des hépatites A et C sont négatives. La vaccination contre l’hépatite B est à jour.
Question 1
Quels sont les deux diagnostics à évoquer ? Lequel vous semble le plus probable (Justifiez) ?
Réponse :
Syndrome mononucléosique (5 points)
- Leucémie aiguë lymphoblastique (5 points)
- Le syndrome mononucléosique est le plus probable car :
- Plus fréquent que la leucémie (1 point)
- L’angine est plus évocatrice d’une MNI (même s’il n’y a pas de fausses membranes, surtout quand il n’y a pas de neutropénie) (1 point)
Pas de neutropénie ni d’anémie (donc pas d’insuffisance médullaire) (2 points)
Atteinte hépatique (plus en faveur d’un virus) (1 point)
Total des points de la question : 15
Question 2
Quel(s) examen(s) demandez-vous au laboratoire qui a fait l’hémogramme ? Justifiez
Réponse :
Il faut demander :
un examen cytologique (frottis sanguin) (5 points)
pour mettre en évidence des grands lymphocytes hyperbasophiles (4 points)
dont la présence à plus de 10% caractérise le syndrome mononucléosique (5 points)
et qui ne sont pas dépistés lorsque l’hémogramme est fait de façon automatisé (1 point)
ou pour mettre en évidence des blastes (en faveur de la leucémie) (5 points)
Total des points de la question : 16
Question 3
Le laboratoire d’analyse confirme le syndrome que vous suspectez. Quelles sont alors les 3 principales étiologies à éliminer ?
Réponse :
En France, les 3 étiologies principales d’un syndrome mononucléosique sont :
l’infection à Epstein-Barr virus, agent de la mononucléose infectieuse (5 points)
l’infection à cytomégalovirus (5 points)
et l’infection par le VIH (5 points)
Total des points de la question : 15
Question 4
Quels tests demandez-vous pour diagnostiquer une primo-infection par le VIH ?
Réponse :
La primo-infection peut comporter une phase de pré-séroconversion caractérisée par l’absence d’anticorps (5 points)
Le diagnostic d’infection par le VIH se fait par la mise en évidence de la réplication virale soit par la détection de l’ARN viral plasmatique (PCR-ARN) soit par la détection sérique de l’antigène p24 (5 points)
Total des points de la question : 10
Question 5
Une des 3 étiologies évoquées à la question 2 est confirmée. Vous rassurez la patiente sur le caractère bénin de sa pathologie et confirmez que la patiente va guérir. Faut-il mettre une antibiothérapie par amoxicilline ? Pourquoi ?
Réponse :
Si c’est bénin, l’hypothèse ne peut être que celle d’un virus sans gravité (donc pas le VIH). Il s’agit soit d’une MNI (EBV) soit d’un CMV (en termes de fréquence). Donc :
Non car syndrome mononucléosique est probablement d’origine virale (5 points)
De plus il y a un risque de déclencher, avec l’amoxicilline, un exanthème morbilliforme du tronc et des membres (5 points)
Total des points de la question : 10
Question 6
Comment expliquez-vous la thrombopénie ? Faut-il mettre en route une corticothérapie ? Justifiez
Réponse :
Il s’agit d’une thrombopénie transitoire auto-immune (l’infection virale entraînant l’apparition transitoire d’anticorps anti-plaquettes) (5 points)
La corticothérapie n’est pas indiquée car il n’y a pas de risque d’hémorragies à un tel taux de plaquettes (5 points)
Total des points de la question : 10
Question 7
Quelle peut-être la complication rare mais grave de la splénomégalie dans ce syndrome ?
Réponse :
La rupture de rate est une complication rare mais classique (5 points)
Total des points de la question : 5
Question 8
D’un point de vue immunologique, quel type de cellules constitue la lymphocytose ? Quel est leur rôle ?
Réponse :
L’hyperlymphocytose est constituée de lymphocytes T CD8+ (5 points)
qui interviennent dans la réponse immunitaire anti-virale. Ils ont un rôle cytotoxique et font partie de la réponse anti-virale innée (5 points)
Total des points de la question : 10