Vous recevez le 29 juin dans votre service hospitalier un homme de 34 ans envoyé par son médecin traitant.
L’histoire débute le 17/06 par une injection de Subutex® (buprénorphine) dans les veines du dos du pied, avec mesures d’asepsie habituelles et kit d’injection stérile. Le 19/06 apparaît brutalement un tableau associant fièvre, frissons, sueurs, arthromyalgies, dyspnée, toux sèche puis productive avec expectorations muco-purulentes, parfois un peu hémoptoïques, diarrhée, et une franche altération de l’état général (perte de 5 kg, avec poids de base 62 kg pour 180 cm). Le patient consulte son médecin généraliste qui prescrit de l’amoxicilline – acide clavulanique associé à de l’ofloxacine du 22 au 28 juin. La fièvre diminue, sans retour complet à l’apyrexie, mais l’altération de l’état général persiste ainsi que les symptômes respiratoires, ce qui conduit à l’hospitalisation.
Ce patient a arrêté la toxicomanie à l’héroïne depuis 10 ans et prend du Subutex® depuis. Il n’est pas suivi par une équipe spécialisée. Il s’injecte occasionnellement le Subutex®, surtout en contexte de stress professionnel (il est gérant de magasin). Il présente aussi un tabagisme évalué à 17 paquets-année. Il n’a pas d’autre antécédent, ne prend pas d’autre traitement et n’a pas d’allergie.
 

Sommaire du dossier 0104 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Devant l’histoire de la maladie, vous suspectez fortement une endocardite tricuspide aiguë avec embols septiques pulmonaires, possiblement à staphylocoque doré. Sur quels arguments ?

Réponse :
Votre examen physique note une température à 38,6°C, une tension artérielle à 120/80 mm Hg, un pouls à 92/mn, un souffle tricuspide 2/6, pas de signe d’insuffisance cardiaque, des traces d’injection non inflammatoires et sans abcès au niveau des 2 pieds, une diminution du murmure vésiculaire à la base droite à l’auscultation, une maigreur, un mauvais état bucco-dentaire.
- toxicomanie intraveineuse (2) au Subutex®
- puis apparition rapide (2) (endocardite aiguë) 48 heures après d’un syndrome infectieux évoquant une bactériémie (2) (fièvre + frissons + sueurs), avec franche altération de l’état général (1)
- avec des signes respiratoires (1) pouvant évoquer l’apparition de localisations secondaires septiques pulmonaires, à point de départ d’une endocardite du cœur droit (tricuspide) : dyspnée, expectoration muco-purulente, hémoptysie modérée témoignant de la nécrose dans les abcès pulmonaires
- amélioration partielle des symptômes sous antibiothérapie (2)
on évoque le staphylocoque doré sur argument de fréquence (1) devant la porte d’entrée cutanée (1) et le caractère aigu (1) de l’endocardite

NB :
- le patient s’injectait le Subutex® de manière aseptique a priori, mais le site d’injection a macéré dans des chaussures fermées en période de chaleur, ce qui a certainement favorisé l’infection.
- la diarrhée peut être due à 2 causes : 1. le sevrage en Subutex® ; 2. certaines toxines du staphylocoque doré

Total des points de la question : 13

Question 2

Quels examens complémentaires demandez-vous ? Dites brièvement dans quel but.

Réponse :
Ces examens confirment votre hypothèse. Les hémocultures sont positives à staphylocoque doré résistant à l’amoxicilline et à l’ofloxacine, sensible à l’oxacilline, les aminosides, le cotrimoxazole, l’érythromycine, la lincomycine, la tétracycline, l’acide fusidique, la rifampicine, la fosfomycine.

NB : figurent en italique les résultats du patient.

Rechercher un agent infectieux (1) : -
- hémocultures (3) -
- examen cytobactériologique des crachats (1) (purulent, > 25 leucocytes/champ, < 5 cellules épithéliales/champ, cocci Gram + en amas au direct, culture + à staphylocoque doré)

Rechercher une endocardite (1) :
Echographie - doppler cardiaque (3) (en transthoracique : patient bien échogène.
Valve tricuspide très pathologique avec aspect de végétation de 2 cm de grand axe sur le versant ventriculaire droit et fuite associée. Pas d’atteinte des autres valves. Fraction d’éjection du ventricule gauche normale. Pas d’hypertension artérielle pulmonaire)

Caractériser l’atteinte pulmonaire (1) : radiographie thoracique (2) ± complétée par une TDM (radiographie : opacités nodulaires excavées bilatérales ; TDM thorax : multiples abcès pulmonaires excavés à paroi épaissie, avec hémorragies alvéolaires)

Bilan de référence et pré-thérapeutique (1) :
- NFS plaquettes (1) , TP TCA
- Ionogramme sanguin, glycémie, créatininémie (1) , bilan hépatique
- CRP (2) Recherche d’infections potentiellement transmises par toxicomanie IV (2) :
- sérologie VIH (3) après consentement éclairé (1) du patient
- sérologies hépatites B (2) et C (2)

Total des points de la question : 27

Question 3

Comment expliquez-vous l’échec de la bithérapie amoxicilline – acide clavulanique + ofloxacine donnée par le médecin généraliste ?

Réponse :
Plusieurs hypothèses, probablement associées :
- persistance de la porte d’entrée (3) au niveau du pied : pas d’abcès a priori, possible thrombophlébite septique (2)
- localisations secondaires septiques (3) nécessitant de plus fortes posologies (2) d’antibiotiques (et un traitement parentéral) : endocardite (2), abcès pulmonaires (2)
- résistance du germe à l’ofloxacine (2) (probable mutation apparue en cours de traitement) (le staphylocoque est par contre sensible à l’amoxicilline – acide clavulanique, puisque le mécanisme de résistance est la production d’une pénicillinase).

NB : ce cas clinique permet de souligner la fréquence des mutations du staphylocoque doré aux fluoroquinolones, qui est facilitée par un fort inoculum bactérien (ce qui est le cas ici). On ne doit donc utiliser ces molécules sur le staphylocoque que sur avis spécialisé.

Total des points de la question : 16

Question 4

Quels sont les principes de l’antibiothérapie que vous allez donner à ce patient ?

Réponse :
Antibiothérapie :
- active sur le staphylocoque doré
- parentérale IV (3)
- à posologies élevées (3)
- pénicilline M (3) : oxacilline (3)
- associée à 3-5 jours d’aminoside : gentamicine
- durée prolongée (3) 4-6 semaines
- en l’absence de contre-indication

Total des points de la question : 15

Question 5

Quelles autres mesures thérapeutiques devez vous associer (sans la surveillance) ?

Réponse :

- prévention du syndrome de sevrage en Subutex® : poursuite du Subutex® (2)
- prise en charge de la substitution au Subutex® par une équipe spécialisée dans la toxicomanie (3) ; motivation pour arrêter les injections de Subutex®
- soutien psychologique (1)
- proposition dans un 2ème temps d’une aide au sevrage au tabagisme
- arrêt de travail
- prise en charge à 100% (ALD hors liste)
- prise en charge nutritionnelle

Prévention secondaire de l’endocardite (3) : éducation du patient
- éviter les plaies cutanées (2) , respect des règles d’antiseptie
- consultation dentaire pour éradiquer les foyers infectieux dentaires (3) ; hygiène buccodentaire soigneuse
- consulter un médecin en urgence en cas de fièvre (3) ; ne pas s’automédiquer
- port d’une carte (2) notifiant le risque d’endocardite ; carnet de suivi
- antibioprophylaxie (3) lors des gestes à risque de bactériémie

Total des points de la question : 22

Question 6

Le patient désire que son épouse ne soit pas informée du fait qu’il continue à s’injecter le Subutex®. Est-ce possible ?

Réponse :
Oui (2) , respect du secret médical (5).

Total des points de la question : 7

Menu des ECN