Dossier clinique : 0100 - Auteur : Pr D. HANNEQUIN, Dr O. MARTINAUD, Neurologie - CHU de Rouen
Une femme de 76 ans, ancienne institutrice, est hospitalisée pour une chute de sa hauteur responsable d’une fracture du coccyx et du poignet gauche. En 3 mois il s'agit de la 7ème chute. Son traitement d’entrée comporte un diurétique (Fludex° 2,5 mg, 1 par jour), un hypoglycémiant (Diamicron° 30mg par jour), un hypnotique (Imovane° 1/2 par jour) et Modopar° 250 X 3 par jour instauré par le médecin traitant depuis 6 mois pour une akinésie et une raideur avec un diagnostic annoncé de maladie de Parkinson. On apprend que malgré l'augmentation progressive du Modopar° il n'y a pas eu d'amélioration significative de la marche. Depuis 3 mois, une auxiliaire de vie vient aider à la préparation des repas, au ménage et le mari prépare les médicaments.
Au cours de la première nuit d’hospitalisation, on observe des phases d'agitation et de désorientation, alternant avec des phases de sommeil calme. Elle appelle son mari prétendant qu'elle l'entend parler dans la chambre voisine. La journée suivante elle repousse le plateau et les médicaments. Quand son mari lui rend visite, elle s'emporte : "Que viennent faire toutes ces personnes chez nous?".
Question 1
Comment qualifier vous la situation présente? Quels sont les critères diagnostiques?
Réponse :
Syndrome confusionnel; aigu, troubles de la vigilance (agitation), trouble de l'orientation, hallucinations
Total des points de la question : 10
Question 2
Quelles sont les différentes causes à rechercher dans le contexte présent?
Réponse :
Iatrogène : Modopar, diurétique, hypoglycémie (peu probable); douleur
Total des points de la question : 10
Question 3
En dehors des examens prescrits par les orthopédistes, quels examens complémentaires réalisez-vous en urgence? Justifiez vos réponses.
Réponse :
Un ionogramme (natrémie), une glycémie
Un scanner, confusion + nombreuses chutes, rechercher un sous dural
Total des points de la question : 10
Question 4
Quels sont les principes de la prise en charge thérapeutique?
Réponse :
Traiter les causes potentielles (ex, correction hyponatrémie), diminuer puis arrêter le Modopar. Donner un traitement sédatif (BZD, courte durée), rassurer, traiter la douleur, mesures associées, lumière, pas de contention
Total des points de la question : 15
Question 5
Le mari rapporte que depuis environ 2 mois, elle a tendance à avoir un sommeil plus agité, distribuant des coups de pieds, ou encore parlant à haute voix. Elle n'a en général aucun souvenir de ces "cauchemars". De plus, il signale qu'à 2 ou 3 reprises, elle a cru voir un personnage (une femme) qui traversait la chambre au pied de son lit.
Qu'évoquez-vous?
Réponse :
Des troubles du sommeil paradoxal. Des hallucinations visuelles
Total des points de la question : 10
Question 6
Cet épisode aigu s'amende en 48 heures et la patiente retourne à son domicile. Quinze jours plus tard, l'examen retrouve une raideur axiale et un trouble d'adaptation posturale. L'examen segmentaire retrouve une raideur extrapyramidale bilatérale symétrique et modérée.
Comment recherchez-vous et comment quantifiez-vous le trouble d'adaptation posturale?
Réponse :
Test de la poussée. Nombre de pas en arrière, nécessité ou non de retenir la personne pour éviter la chute
Total des points de la question : 10
Question 7
Les erreurs au MMS sont les suivantes: une erreur sur la date et une sur le lieu, la séquence de comptage à rebours (100-7) est 93- 88-81-76-59, aucun des 3 mots n'est rappelé, la répétition de la phrase est échouée, le dessin des pentagones est échoué.
Quel est le score du MMS ? justifiez votre réponse
Réponse :
Erreur sur la date (-1) le lieu (-1), la séquence de comptage à rebours (100-7) est 93- 88 (-1)-81-76 (-1)-59 (-1), aucun des 3 mots n'est rappelé (-3), la répétition de la phrase est échouée (-1), le dessin des pentagones est échoué(-1). Au total 30-10 = 20
Total des points de la question : 10
Question 8
Citer au moins 3 arguments remettant en cause le diagnostic de maladie de Parkinson.
Réponse :
Absence de réponse à la Dopa, précocité des chutes, précocité du Sd démentiel, symétrie du Sd extrapyramidal
Total des points de la question : 10
Question 9
Quel diagnostic évoquez-vous? Quels sont vos arguments?
Réponse :
Démence à corps de Lewy.
a) démence, déficit cognitif avec retentissement dans la vie quotidienne
b) sd extrapyramidal associé
c) hallucinations
d) chutes précoces
e) trouble du sommeil paradoxal
Total des points de la question : 15