Dossier clinique : 0088 - Auteur : Dr. F. Naudin, pneumologie - CHU de Nantes
Vous êtes appelés au secours d’une infirmière de nuit pour confusion chez un patient bronchopathe chronique, tabagique non sevré à 70 paquets-années. Ce patient avait été hospitalisé le jour même en médecine interne pour décompensation aiguë de BPCO au décours d’une surinfection bronchique. Il avait comme traitement à domicile du Combivent en inhalation et son médecin avait rajouté récemment du Lasilix pour l’apparition d’œdème des membres inférieurs.
A l’admission, le patient était vigile, cyanosé, avec une fréquence respiratoire à 34 par minute, et une saturation en air ambiant à 80%. La température était à 38°5. L’auscultation retrouvait un murmure vésiculaire diminué, la présence de ronchis bilatéraux et sibilants expiratoires.
La gazométrie artérielle retrouvait une PO2 à 6.6 kPa (50mmHg), une PCO2 à 8.6 kPa (65 mmHg), un pH à 7.35 et des Bicar à 35mmmol/l.
La Radio thoracique retrouve une distension sans foyer. Un traitement par oxygène nasal à 4l/min permettait d’obtenir une saturation à 88% et un traitement par aérosols de Bricanyl et Atrovent 4 fois par jour était débuté en association à une antibiothérapie par Augmentin 3 grammes par jour et la poursuite du Lasilix.
A votre arrivée, le patient est en sueurs, agité,. La TA est à 19/12, la fréquence cardiaque est à 110/min, la F.R est à 15/min et la SaO2 à 88%, la température à 37°8 et l’auscultation pulmonaire toujours un murmure vésiculaire diminué et des sibilants.
La gazométrie artérielle retrouvait une PO2 à 7.7 kPa (58mmHg), une PCO2 à 11.3 kPa (85 mmHg), un pH à 7.25 et des Bicar à 36mmmol/l.
Question 1
Quel est votre diagnostic concernant l’aggravation du patient ? Quelles en sont les étiologies à évoquer ici et à rechercher de manière systématique ? Quel signe n’a pas été recherché l’examen clinique ?
Réponse :
Encéphalopathie respiratoire hypercapnique avec acidose respiratoire chez un patient insuffisant respiratoire chronique favorisée par :
- un épuisement respiratoire (encombrement, bronchospasme)
- un traitement diurétique alcalinisant
- l’oxygénothérapie à fort débit peut être responsable d’une aggravation mais le débit était réglé ici au minimum (sat à 88%)
Recherche d’un astérixis confirmant l’encéphalopathie (rendant donc moins probable les autres causes de troubles de la conscience)
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Question 2
Le débit d’oxygène initial était-il adapté ? Justifiez ?
Réponse :
OUI
En cas de non correction de l’hypoxémie à au moins 85% de saturation, menace du pronostic vital à court terme par souffrance hypoxique
Il ne faut pas sur-corriger car risque de majoration de l’hypercapnie.
Le BGA doit être recontrolé précocement sous O2 pour rechercher une majoration de l’hypoventilation alvéolaire justifiant une ventilation.
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Question 3
Quelle est votre attitude dans l’immédiat ?
Réponse :
Traitement urgent +++, pronostic vital en jeu
- Oxygène à fort débit (toute personne diminuant l’oxygène écope d’un zéro à la question voir au dossier en cas de mauvaise humeur)
- Voie veineuse périphérique de bon calibre
- Chariot d’urgence, préparer un embu pour ventilation au masque.
- Appel du réanimateur de garde car indication d’une intubation et d’une ventilation assistée en urgence (VNI contre-indiquée par les troubles de conscience).
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Question 4
Au décours de la décompensation, dans quels cas serez vous amenés à prescrire une oxygénation de longue durée à domicile ?
Réponse :
PaO2 < 7.3 kPa (55 mmHg) en période stable, et à au moins trois semaine de tout épisode aigu
ou PaO2< 8 kPa (60 mmHg) si il existe associée une insuffisance cardiaque droite (HTAP)
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Question 5
Quel traitement et recommandations prescrivez vous à votre patient à sa sortie (y compris l’oxygénothérapie)?
Réponse :
- Demande de prise en charge à 100% par la sécurité sociale
- Oxygénothérapie à domicile, au lunettes, minimum 16 h sur 24, faible débit pour PaO2 ˜ 8.5 kPa (sat > 90%) à réévaluer en période stable. Poste fixe plus déambulation
- ARRET DU TABAC DEFINITIF. Traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens
- Vaccin antigrippal tous les ans et antipneumococcique tous les 5 ans
- Kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique quotidienne jusqu’à guérison
- Contre-indication des antitussifs, des fluidifiants bronchiques, des dérivés morphiniques, des somnifères, des béta-bloquants.
- Traitement précoce de tout épisode infectieux bronchique
- Poursuite d’une activité physique quotidienne pour éviter le déconditionnement ++
Vous revoyez le patient 2 mois après sa sortie sa sortie.
Les EFR montrent un VEMS à 800ml (théorique 3000ml) passant à 1000 ml après 2 bouffées de ventoline, une CV à 60%, un rapport VEMS sur CV à 29%une CPT à 120%, un volume résiduel à 220%. Le bilan gazeux en air ambiant retrouve une PO2 à 7.1 kPa (53mmHg), une PCO2 à 6.0 kPa (45 mmHg), un pH à 7.39 et des Bicar à 30mmmol/l.
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Question 6
Commentez les gaz du sang. Y-a-t-il un argument en faveur de l’utilisation d’un traitement broncho-dilatateur ou d’un autre traitement inhalé ?
Réponse :
Oui, amélioration modérée (9% < 12%) du VEMS mais syndrome obstructif très sévère justifiant :
- une association ß2 mimétiques + anticholinergiques (type Combivent® ou Bronchodual®) pluriquotidienne (3 fois))
- un traitement de fond par association ß2 mimétiques longue durée d’action et corticothérapie inhalée car VEMS < 50% (exemple Sérétide® ou Symbicort®)
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