Dossier clinique : 0087 - Auteur : Dr. A. ALAMDARY, Hépato-Gastro-Entérologie - CHU de Nantes
Me V. 54 ans, souffre depuis 6 ans de troubles de la défécation. Elle a l’impression que sa défécation est incomplète. Elle est obligée d’utiliser une manœuvre digitale périnéale et endo-vaginale pour compléter l’évacuation.
Elle a parfois des pertes fécales de petites quantités dans la culotte non ressenties survenant une fois par mois mais la continence aux gaz est bien conservée.
Elle n’a pas d’antécédent personnel. Dans ses antécédents on retient une thyroïdectomie pour un goitre multi-nodulaire (traité par L-throxine), 5 grossesses dont une par césarienne et 4 autres par voie basse avec par 2 fois une épisiotomie. Elle a eu également une hystérectomie pour un fibrome hémorragique. Enfin elle a été opérée pour un prolapsus hémorroïdaire stade III. Elle est dépressive depuis que son mari l’a quittée il y a 5 ans et elle est traitée par fluoxetine 20mg/j. Elle a eu une coloscopie il y 3 ans qui était normale.
Que recherchez-vous à l’examen clinique périnéal et proctologique de la patiente ?
- Réponse :
Troubles de la statique périnéale
Examen de la marge anale : maladie hémorroïdaire, prolapsus anal ou rectal lors de la poussée
Toucher rectal : selles dans l’ampoule rectale, le tonus sphinctérien spontanée et retenu
Recherche de colpocèle antérieure et postérieure
Total des points de la question :
Le toucher rectal retrouve des selles dans l’ampoule rectale. L’anus est hypotonique mais la contraction volontaire est bien conservée. Quel diagnostic suspectez-vous? Comment définissez-vous la constipation de la patiente ?
- Réponse :
Il s’agit d’une incontinence fécale passive compliquant une constipation terminale = dyschésie.
Total des points de la question :
L’examen du périnée lors de l’effort de poussée retrouve l’aspect suivant (cf. image). Commentez brièvement
- Réponse :
Il s’agit d’une colpocèle postérieure : rectocèle ? Entérocèle ?
Total des points de la question :
Quels autres éléments de l’histoire de la patiente ont pu favoriser l’incontinence fécale ?
- Réponse :
Hystérectomie, multiparité, accouchement par voie basse : déchirure périnéale
Hémorroïdectomie : lésions sphinctériennes
Antidépresseurs +/-âge
Total des points de la question :
Quels examens paracliniques demandez-vous ?
- Réponse :
Rectoscopie : recherche de procidence interne
Temps de transit colique aux marqueurs : recherche de concentration des marqueurs au niveau terminal (ho : N>70h, F : N< 90h)
Échographie endo-anale : recherche de lésions sphinctériennes
Manométrie ano-rectale : évaluer la sensibilité rectale, tonus sphinctérien, reflex anal inhibiteur, performances expulsives
Défécographie avec opacification digestive : recherche de rectocèle, entérocèle, procidence interne, synd du périnée descendant (abaissement du périnée post en dessous du plan passant par les tubérosités ischiatiques = distance entre angle anorectal et ligne puborectale > 2 cm à la poussée)
Total des points de la question :
Ces examens ne montrent pas d'anomalie sphinctérienne mais en revanche confirment une volumineuse rectocèle. Quels sont les principes de prise en charge ?
- Réponse :
- Traitement médical : présentation régulière à la selle, boisson abondante, exercice, régime riche en fibres (25 à 30g/j), évacuation rectale : suppos d’eductyl, laxatif, Biofeedback.
- Traitement chirurgical en cas d’échec : intervention de Sullivan
Dissection de la muqueuse rectale
Plicature de la musculeuse antérieure du rectum
Total des points de la question :