Vous êtes appelé en ce mois de juin au domicile d’un patient de 75 ans, tabagique (35 paquets année) et éthylique chronique pour un état d’agitation aiguë. Lorsque vous arrivez chez lui, vous découvrez un patient ne cessant de déambuler dans sa chambre, réclamant qu’on lui permette de quitter rapidement l’hôpital, menaçant de sortir contre avis médical. Il ne répond qu’inconstamment aux questions que vous lui posez. Il est incapable de préciser la date exacte et répète régulièrement que « de toute façon, ce n’est pas le froid du mois de décembre qui l’empêchera de s’échapper de cet hôpital ». Il ne prend aucun traitement.
 

Sommaire du dossier 0078 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Qualifier le trouble du comportement observé chez ce patient ? Justifiez.

Réponse :
syndrome confusionnel
car association :
d’un état d’agitation
d’une désorientation temporale et spatiale
d’une hypovigilance (réponses inconstantes aux questions)

Total des points de la question :

Question 2

A ce stade, compte tenu du terrain, quelles sont vos principales orientations devant ce trouble du comportement ?

Réponse :
confusion post-traumatique (hématome sous ou extra-dural)
confusion post-épileptique
encéphalopathie hépatique
encéphalopathie hypercapnique ou hypoxique
confusion d’origine infectieuse : méningite tuberculeuse ou méningo-encéphalite
herpétique
ivresse aiguë
infarctus du myocarde
troubles ioniques (hypoglycémie, hyponatrémie)
Anémie aiguë

Total des points de la question :

Question 3

L’examen physique révèle une circulation collatérale abdominale et une hépatomégalie à bord ferme et tranchante. Vous notez un foyer de râles crépitants en base gauche. La température est à 38°5, la pression artérielle à 14/6, le pouls régulier à 80. Le reste de l’examen est strictement normal et notamment : pas de signes méningés, pas d’astérixis, pas de marbrures, pas de reflux hépatojugulaire, toucher rectal normal. Vous recevez peu de temps après le bilan paraclinique suivant : TP : 80%, TG0 : 25 (N<40), TGP 20 (N<40), gammaGT : 340 (N<60), Hb : 7.5 g/dl, VGM : 65 µ3, plaquettes 510 000/mm3, GB : 13000/mm3 dont 80% de polynucléaire neutrophiles. Na : 137 mmol/l, K : 3,8 mmol/l, urée : 2,3 mmol/l, créatininémie : 40 µmol/l. glycémie (non à jeun) : 1,4 g/l Sa 02 :87%. Cliché thoracique : syndrome alvéolaire avec bronchogramme aérien en base gauche. ECG : sus décalage de ST V4-V6 et D1 AVL. Troponine X20

Quelles sont maintenant les explications les plus probables à ce trouble du comportement ?

Réponse :
Infarctus du myocarde (ECG et troponine en faveur)
Encéphalopathie hypoxique
L’anémie microcytaire (très probablement chronique) participe à l’aggravation du syndrome confusionnel

Total des points de la question :

Question 4

Résumez la problématique clinique de ce patient.

Réponse :
Patient de 75 ans, éthylique chronique et tabagique présentant un infarctus du myocarde sans signe de gravité secondaire à une pneumopathie de la base gauche hypoxémiante et aggravé par une anémie microcytaire sans argument pour une décompensation de son hépatopathie chronique.

Total des points de la question :

Question 5

Quels sont les principes du traitement immédiat ?

Réponse :
bilan vasculaire
autres facteurs de risque (diabète, HTA familiale, dyslipidémie, poids/taille, tour de taille)
coronaires : angor d’effort d’aggravation progressive
AOMI : claudication, douleurs de décubitus, palpation des pouls, auscultation des artères des membres inférieurs
Recherche d’un anévrysme de l’aorte abdominale (masse battante et expansive)
Carotides : notion de malaises, AIT, baisse acuité visuelle, auscultation des carotides
Rein : souffle lombaire

- étiologie de sa pneumopathie
foyer infectieux dentaires ou sinusien
recherche de néoplasie pulmonaire sous jacente
AEG, toux rebelle, hémoptysies, hippocratisme digital, syndrome cave supérieur
- étiologie de son anémie microcytaire
rechercher en premier lieu un saignement chronique (œsophage (VO), estomac+++)
aspect des selles, dysphagie, douleurs épigastriques et/ou rétrosternale,
alternance diarrhée constipation, notion de médicaments gastrotoxiques

Total des points de la question :

Question 6

Une fois le traitement immédiat mis en place, comment allez-vous compléter le bilan clinique étiologique dans les jours qui suivent ?

Réponse :
2 glycémies à jeun, bilan lipidique, créatininémie, urée, BU
coronarographie
doppler artériel des membres inférieurs et des troncs supra-aortiques
échographie abdominale (aorte)
cliché thoracique de face ( à recontrôler à distance de la pneumopathie) +
radio des sinus
Fibroscopie oesogastroduodénale +/- biopsies (après vérification hémostase)

Total des points de la question :

Question 7

Suite au bilan clinique, quels examens complémentaires indispensables allez-vous réaliser dans les jours qui suivent ?

Réponse :
hospitalisation en soins intensifs de cardiologie
- antiagrégants plaquettaires (ASPIRINE + PLAVIX) après avoir éliminé un saignement digestif actif (par FOGD)
- anticoagulation prudente sous surveillance de l’efficacité
- bétabloquants si pas de contre-indication
- repos au lit strict
- oxygènothérapie
- antalgiques si douleurs thoracique (morphiniques si besoin)
- lutte contre les facteurs déclenchants
- traitement de la pneumopathie (AUGMENTIN IV)
- discuter une transfusion prudente de 2 culots prudente.
- Surveillance scope, douleurs thoracique, ECG quotidiens, troponine, Sa02, rythme respiratoire, aspects des selles, NFS plaquettes quotidiennes + réticulocytes+++)

Total des points de la question :

Question 8

Quels seront les principes du traitement médical à long terme ?

Réponse :
traitement étiologique de son anémie microcytaire
- traitement A (aspirine+Plavix) B (bétabloquant) S (statine) +/- IEC
- surveillance bi-annuelle par un cardiologue
- prise en charge à 100%
- éducation du patient
- arrêt du tabac +++
- arrêt de l’intoxication alcoolique
- contrôle des facteurs de risque vasculaires

Total des points de la question :

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