Dossier clinique : 0074 - Auteur : Dr. S. FERREOL, Santé publique - CHU de Nantes
Dans une polyclinique de la région on s’intéresse à deux stratégies diagnostiques lors de la prise en charge d’une douleur thoracique chez des patients de 40 à 50 ans.
La première concerne la prise en charge de patients souffrant d’une douleur rétro sternale avec irradiation dans le bras gauche dans un service d’Urgences.
La deuxième concerne la prise en charge d’une douleur thoracique atypique sans signes associés en ambulatoire.
On étudie les deux examens diagnostiques suivants : Electrocardiogramme et dosage des CPK.
Résultats : Population de 100 personnes :
Sur 75 patients ayant un diagnostic d’infarctus certifié, 68 patients ont eu un ECG positif et 64 un dosage des CPK positif. Six patients indemnes de maladie coronarienne avaient un ECG positif et 7 un dosage de CPK positifs.
Question 1
Calculer les propriétés intrinsèques de chacun des deux tests diagnostiques.
Réponse :
Tableau de contingence ECG
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IDM +
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IDM -
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ECG +
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68(VP)
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6
(FP)
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74
(VP+FP)
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ECG -
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17 (FN)
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19 (VN)
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26 (FN+VN)
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75 (VP+FN)
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25
(FP+VN)
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100
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Sensibilité : Probabilité d’avoir un ECG positif quand on a un infarctus
Sb = VP / (VP +FN) = 68/75=0.90
On 90% de chance d’avoir un ECG positif quand on a un infarctus.
Spécificité : Probabilité d’avoir un ECG négatif quand on n’a pas d’infarctus
Sp= VN / (VN+FP) = 19/25=0.76
On a 76% de chance d’avoir un ECG négatif quand on n’a pas d”infarctus.
Tableau de contingence CPK
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IDM +
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IDM -
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CPK +
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64
(VP)
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7 (FP)
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71 (VP+FP)
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CPK -
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11 (FN)
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18 (VN)
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29 (FN+VN)
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75 (VP+FN)
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25 (FP+VN)
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100
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Sb = VP / (VP +FN) = 64/75=0.85
On 85% de chance d’avoir un dosage de CPK positif quand on a un infarctus.
Sp= VN / (VN+FP) = 18/25=0.72
On a 72% de chance d’avoir un dosage de CPK négatif quand on n’a pas d’infarctus
Total des points de la question :
Question 2
Quelles valeurs informationnelles (à calculer) manquent-ils pour que ces tests apportent chacun une utilité thérapeutique au praticien ?
Réponse :
Afin que le clinicien puisse déterminer la conduite à tenir en fonction des résultats des tests diagnostiques, il est nécessaire de calculer les valeurs prédictives et positives de ces deux tests.
Valeur Prédictive Positive : La probabilité d’avoir un infarctus lorsque le test (ECG ou CPK) est positif.
Valeur Prédictive Négative : La probabilité de ne pas avoir un infarctus lorsque le test (ECG ou CPK) est négatif.
ECG
VPP = VP / (VP+FP) = 68/74=0.91
VPN = VN / (VN +FN) = 19/26=0.73
On a 91% de chance d’avoir un infarctus lorsque l’ECG est positif.
CPK
VPP = VP / (VP+FP) = 64/71=0.90
VPN = VN / (VN +FN) = 18/29= 0.62
On a 90 % de chance d’avoir un infarctus lorsque les CPK sont positives.
Total des points de la question :
Question 3
Dans le cadre d’une prise en charge en urgence, quelle serait votre stratégie de prescriptions des examens complémentaires ? Justifier.
Réponse :
En urgence, il faut obtenir le plus rapidement possible un diagnostic fiable, on réalisera donc un ECG et un dosage des enzymes cardiaques de façon simultanée (en parallèle).
Si l’un des deux tests est positif, le diagnostic est fait, a fortiori si les deux examens sont positifs. Par contre, si les deux examens sont négatifs, on s’orientera vers une autre piste.
Total des points de la question :
Question 4
Dans cette stratégie, comment varieraient la sensibilité et la VPN
Réponse :
En multipliant les examens diagnostiques en parallèle ou en simultané, on maximise la VPN, les résultats négatifs étant le plus souvent de vrais négatifs.
Donc la sensibilité est également augmentée.
Total des points de la question :
Question 5
Dans le cas d’une prise en charge ambulatoire, quelle serait cette fois ci votre stratégie diagnostique sachant que vous disposez dans votre cabinet d’un électrocardiogramme? Justifiez.
Réponse :
Dans une situation clinique non urgente, les examens complémentaires sont le plus souvent réalisés en série : le résultat du premier examen est alors un facteur déterminant dans la décision d’effectuer un nouvel examen complémentaire.
La spécificité et la VPP du 2ème examen seraient augmentées puisque les résultats positifs ont une probabilité supérieure d’être de vrais positifs que si ce test avait été fait d’emblée isolément.
Total des points de la question :