Dossier clinique : 0073 - Auteur : Dr. S. FERREOL, Santé publique - CHU de Nantes
Aux Etats Unis dans les années 60, soixante diagnostics de carcinome du vagin à cellules claires ont été rapportés chez des jeunes femmes de moins de 22 ans. Une revue de la littérature internationale a permis de mettre en évidence des prévalences identiques de carcinome du vagin au cours de la même période dans différents pays.
Question 1
Quel type d’étude faut-il faire pour comprendre l’origine de cette pathologie ? Justifiez.
Réponse :
Il convient de réaliser une enquête épidémiologique étiologique (ou analytique), rétrospective de type cas témoins.
Etiologique : on cherche à mettre en évidence une relation entre un facteur d’exposition (inconnu pour l’instant) et une maladie (carcinome du vagin à cellules claires).
Rétrospective : Il s’agit d’une maladie relativement rare et dont la période d’incubation est longue.
Cas témoins : on ne connaît pas le facteur à étudier, on ne peut donc faire une enquête exposée non exposée. Les enquêtes cas témoins permettent d’étudier plusieurs facteurs d’exposition potentiels en même temps.
Total des points de la question :
Question 2
Définissez les sujets que vous allez inclure dans cette étude.
Réponse :
Les cas : patientes atteintes de carcinome du vagin. Soit prise en compte de l’exhaustivité des cas recensés aux états unis (60) soit tirage au sort (randomisation) d’un échantillon représentatif de l’ensemble des patientes atteintes.
Les témoins : patientes indemnes de cancer. (tirage au sort)
Dans la mesure du possible, chaque cas sera apparié à un ou plusieurs témoin(s) en fonction de certains critères comme l’âge, le sexe, les conditions socio-professionnelles ou le lieu de résidence de façon à rendre les deux groupes le plus comparable possible.
Total des points de la question :
Question 3
Quels sont les principaux biais que vous pouvez rencontrer dans ce type d’étude ?
Réponse :
- Biais de sélection : absence de tirage au sort (ou randomisation).
- Biais de mémorisation : les « cas » se souviennent mieux d’une exposition passée que les « témoins »
- Biais lié à la subjectivité de l’enquêteur.
Total des points de la question :
Question 4
Sachant que l’effectif des patientes n’ayant pas de carcinome du vagin à cellules claires est le double de celui des patientes atteintes de cancer, complétez le tableau de contingence ci-dessous et calculez la mesure d’association entre carcinome du vagin et prise de distilben chez la mère.
Réponse :
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Carcinome du vagin +
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Carcinome du vagin -
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Total
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distilben +
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48
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20
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68
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distilben -
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12
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100
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112
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Total
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60
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120
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180
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Ne disposant pas de l’incidence de la maladie dans les enquêtes rétrospectives, on ne peut calculer le risque relatif. On utilise donc l’Odds Ratio (OR).
OR : Rapport des côtes d’exposition : côte d’exposition des exposés / côte d’exposition des non exposés.
OR = (48/12) / (20/100) = 20
Total des points de la question :
Question 5
On donne IC [14.3 ; 29] à 95%. Interprétez le résultat obtenu à la question 4.
Réponse :
Pas de ressource CISMeF
OR différent de 1 donc il existe une relation statistique entre le facteur d’exposition (le distilben) et la maladie (le carcinome du vagin à cellules claires).
OR >1 donc le distilben est un facteur de risque de carcinome du vagin à cellules claires.
L’intervalle de confiance ne comprend pas la valeur 1 donc le résultat obtenu est statistiquement significatif.
Conclusion : Les femmes dont la mère a pris du distilben au cours de la grossesse ont 20 fois plus de risque de développer un carcinome du vagin à cellules claires que les femmes dont les mères n’ont pas pris ce médicament au cours de la grossesse.
Total des points de la question :
Question 6
Peut –on au vu de l’ensemble des résultats obtenus, conclure que la prise de Distilben chez les femmes au cours de la grossesse est la cause de survenue du cancer du col de l’utérus chez leur fille ? Justifiez.
Réponse :
Pas de ressource CISMeF
Non, car la mise en évidence d’une relation statistiquement significative entre un facteur de risque et une maladie ne veut pas dire que ce facteur soit la cause de la maladie. Seules les enquêtes expérimentales permettent d’affirmer une relation de causalité entre un facteur et une maladie. Dans les enquêtes étiologiques non expérimentales, il est nécessaire de réunir un certain nombre de critères (cf. critères de Hill) qui nous permettent de conclure à une probable relation de causalité. Ceci après avoir vérifié l’absence de biais et de facteurs de confusion pouvant interférer sur la validité des résultats obtenus. Dans l’étude présentée, on peut retenir en faveur de la causalité : le fait que la prise de distilben précède l’apparition du carcinome, que la force d’association entre le carcinome et la prise de distilben chez la mère est important (OR=20). Il faudrait également rechercher dans la littérature si des études semblables ont été réalisées et quelles ont été leurs conclusions puisque des cas de carcinome ont également été mis en évidence dans d’autres pays.
Total des points de la question :