Une jeune femme malienne de 25 ans habitant en France depuis 5 ans et mère de 3 enfants consulte pour une toux sèche évoluant depuis 6 mois et s’accompagnant d’un amaigrissement de 6 kg, d’une asthénie et une fièvre à 38°5.
L’auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité. Vous retrouvez une adénopathie sus-claviculaire droite de 2 cm de diamètre, indolore, mobile et ferme.
Une radiographie thoracique retrouve une opacité hilaire droite à contours nets et arrondis et un élargissement du médiastin supérieur, et une opacité du segment apical du lobe inférieur droit.
Le scanner confirme la présence d’adénopathies médiastinales dont certaines ont un centre hypodense et un infiltrat du segment apical du lobe inférieur droit.
L’hémogramme montre 7500 Globules blancs (6500 PNN, 700 Lymphocytes) , Hémoglobine à 10,1 g/dl, Plaquettes 550000.
Existence d’un syndrome inflammatoire. Le bilan hépatique met en évidence une cholestase anictérique.
 

Sommaire du dossier 0072 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5

Question 1

Quels sont les trois diagnostics les plus probables chez cette patiente ? Lequel est le plus probable (justifiez). Que recherchez-vous à l’interrogatoire ?

Réponse :
Diagnostics envisageables :
- Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire
- Lymphome malin à localisations pulmonaire et ganglionnaires
- Sarcoïdose

Justification (non demandée) :
- Terrain : femme jeune, africaine
- signes généraux : fièvre, AEG
- adénopathies médiastinales et sus-claviculaire (taille>1cm)
- foyer parenchymateux pulmonaire
- syndrome inflammatoire biologique

Le plus probable = Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire car :
- Argument de fréquence sur le terrain
- Image pulmonaire pouvant évoquer chancre d’inoculation, la localisation au lobe supérieur
- Aspect nécrotique de certaines adénopathies

Rechercher à l’interrogatoire une notion de contage dans l’entourage

Total des points de la question : 25

Question 2

Quelle est votre prise en charge initiale ? (orientation, examens complémentaires urgents)

Réponse :

- hospitalisation (enfants dans l’entourage)
- Isolement respiratoire (risque de contagiosité ++ en cas de tuberculose bacillifère)
- Recherche de Bacilles Acido-Alcoolo Résistants (BAAR) dans les crachats (ou par tubage gastrique le matin à jeun si ne crache pas)
- Sérologie HIV 1 et 2 de dépistage (ici ou question 4)
- Discuté : IDR à la tuberculine 10 unités

Total des points de la question : 20

Question 3

L’examen des crachats est négatif au direct. Comment affirmez-vous le diagnostic ? Quelle est la lésion histologique retrouvée ?

Réponse :
Si pas de BAAR au direct,
biopsie exérèse de l’adénopathie sus-claviculaire facilement accessible ici, adressé en mycobactériologie pour examen direct et cultures et en anatomopathologie prélèvements sous fibroscopie bronchique (dans un second temps étant donné la rentabilité diagnostique probable de la biopsie ganglionnaire et l’absence de lésions excavées) :
- piège bronchique adressé en mycobactériologie
- biopsies bonchiques par fibroscopie bronchique adressé en mycobactériologie pour examen direct et cultures et en anatomopathologie

La lésion pathognomonique est le granulome épithélioide et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Total des points de la question : 20

Question 4

Le diagnostic est confirmé. Décrivez précisément votre prise en charge thérapeutique.

Réponse :
Déclaration obligatoire (3)
Demande de prise en charge à 100% (3)
Dépistage de l’entourage
Bilan préthérapeutique : test de grossesse (1), bilan hépatique (2), uricémie (1) ? fond d’œil (1) si éthambutol, ionogramme sanguin, urée créatinine.
Sérologie VIH si non citée question n°2
Polyantibiothérapie (1), antituberculeuse(1), quotidienne (1) prolongée(1), a jeun(1), en une prise (1) :
Pendant les deux premiers mois(1), quadrithérapie (1) (RIFATER? et Ethambutol?) en attendant l’antibiogramme :
- Isoniazide (1) : 3 à 5 mg/kg/jour
- Rifampicine (1) : 10 mg/kg/jour
- Ethambutol (Dexambutol) : 20 mg/kg/j
- Pirazinamide (1) : 20 à 30 mg/kg/j
Puis bithérapie (1) 4 mois (1) par Isoniazide/Rifampicine (1) (RIFINAH?)

Auparavant, la quadrithérapie était indiquée en cas de séropositivité VIH, de suspicion de résistance, de traitement antérieur.

Total des points de la question : 25

Question 5

Quelles sont les indications à une corticothérapie dans cette pathologie ?

Réponse :
Péricardite tuberculeuse (5)
Méningite tuberculeuse (5)

Total des points de la question : 10

Menu des ECN