Mlle Marion C., 17 ans, arrive aux urgences pour malaise, accompagnée de ses parents.

D’emblée, vous êtes frappé par son état de fatigue : elle se dit épuisée. Elle est pâle, a les yeux cernés, le teint brouillé.
Examen clinique : TA=8/4, pouls=38/min, température=35°5, poids=34 kg, taille=169cm, peau sèche, parotides hypertrophiées, points d’appui rouges et douloureux à la palpation, oedèmes des membres inférieurs.

Marion est étudiante en 1ère année de pharmacie. Elle est la benjamine d’une fratrie de 3 filles. Ses parents sont professeurs tous les deux. Elle habite seule dans un studio depuis plusieurs mois (rentrée universitaire).
Ses parents vous rapportent que tout allait bien jusqu’à l’année dernière : Marion était une jeune fille calme, aimante, ne posant aucun problème, ne s’opposant jamais à ses parents. Brillante à l’école, elle avait de nombreux amis et pratiquait régulièrement, mais sans excès, des activités sportives (danse, tennis).
Au printemps dernier, elle a commencé avec une de ses sœurs un régime, « pour perdre quelques kilos ». Son poids était alors de 57 kg.
Mais alors que sa sœur a vite repris une alimentation normale, Marion a poursuivi ses « efforts », adoptant un régime alimentaire de plus en plus restrictif, éliminant au fur et à mesure les aliments réputés « trop caloriques ». A la fin de l’été, elle ne prenait plus ses repas en famille, s’alimentant exclusivement de pommes et de yaourts non sucrés à 0% de matières grasses.
A la rentrée universitaire, Marion a emménagé dans un studio et est rentrée presque tous les WE chez ses parents. Ces derniers ont constaté que la maigreur de leur fille s’est considérablement aggravée depuis. Elle s’est aussi mise à la course à pied quotidiennement.
Elle est rentrée réviser ses premiers partiels chez ses parents. La mère rapporte que Marion s’acharnait à travailler des heures durant, mais éprouvait les plus grandes difficultés à tenir en place, à rester assise à son bureau.
Malgré leur inquiétude et leurs nombreuses sollicitations, les parents n’ont jamais réussi à emmener Marion consulter leur médecin de famille : « trop de travail, concours à préparer ». D’ailleurs, elle ne comprend pas cette inquiétude : « je suis fatiguée, mais c’est normal après des examens, d’habitude je suis en grande forme ». Concernant son poids, Marion dit avoir ressenti du plaisir à perdre tous ces kilos, que le chiffre affiché sur la balance est « effrayant » mais qu’elle se trouve « énorme », particulièrement au niveau des fesses et des cuisses.
 

Sommaire du dossier 0069 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

quel est votre diagnostic ? Justifiez.

Réponse :
Diagnostic : Anorexie mentale, a priori restrictive
Arguments :
- terrain : sexe féminin, adolescence
- début : par un régime, qui dérape et devient de plus en plus restrictif
- facteur favorisant : séparation d’avec les parents et installation seule dans un studio, études qui favorisent l’hyper investissement scolaire
- anorexie
- amaigrissement important, correspondant à 40% du poids corporel initial. Le BMI est actuellement de 11.9
- hyperactivité : course à pied, n’arrive plus à s’asseoir pour réviser
- désir persistant de maigrir
- déni de la maigreur, anosognosie, dysmorphophobie : « mes cuisses et mes fesses sont énormes », « aucune inquiétude à se faire, je suis en pleine forme »
- retentissement organique, avec un hypofonctionnement des grandes fonctions vitales (hypotension, bradycardie, hypothermie), une sécheresse de la peau, des escarres débutantes, un malaise, des OMI qui signent la dénutrition (hypoprotidémie)

Total des points de la question :

Question 2

quel signe clinique habituel ne retrouve-t-on pas dans l’observation ?

Réponse :
Signe clinique manquant dans l’observation : Aménorrhée secondaire

Total des points de la question :

Question 3

quels sont les signes de gravité pour cette patiente ?

Réponse :
Signes de gravité pour la patiente :
- importance et rapidité de l’amaigrissement
- BMI inférieur à 12
- bradycardie inférieure à 40/min
- hypotension systolique inférieure à 90 mmHg
- hypothermie inférieure ou égale à 35°5
-OMI

Total des points de la question :

Question 4

dans le bilan biologique que vous allez prescrire, un dosage est particulièrement important pour la conduite à tenir immédiate. Lequel ? Justifiez.

Réponse :
Examen biologique particulièrement important :
Kaliémie, car des crises de boulimie avec vomissements peuvent accompagner le tableau d’anorexie. On aura alors une hypokaliémie, avec un risque de troubles du rythme cardiaque. Une hypokaliémie peut être due aussi à la prise de certains diurétiques.

Total des points de la question :

Question 5

après une surveillance de quelques heures aux urgences, quelle orientation choisissez-vous pour Marion, à court et moyen terme ? Vous préciserez rapidement les objectifs.

Réponse :
Orientation à court et moyen terme, en précisant les objectifs :
- à court terme : hospitalisation en service d’endocrinologie, pour renutrition entérale. Cette renutrition se fait par sonde naso-gastrique, 24 h/24, en augmentant progressivement les apports caloriques, jusqu’à l’obtention d’un poids fixé à l’avance (correspondant généralement à un BMI à 14). En plus de la sonde, la patiente est invitée à manger à chaque repas. Quand la sonde est enlevée, on surveille quelques jours la patiente, pour s’assurer qu’il n’y a pas une chute rapide du poids. Il faut aussi limiter l’hyperactivité physique de la patiente. Enfin, les soins psychiatriques peuvent commencer dès cette phase, avec des entretiens réguliers dans le cadre de l’addictologie de liaison.

- à moyen terme : hospitalisation dans un service spécialisé dans la prise en charge des patientes souffrant de troubles du comportement alimentaire. L’objectif de cette hospitalisation est de consolider la prise de poids, et surtout de permettre la prise en charge psychiatrique de cette problématique addictive, qui met en jeu le processus de séparation-individuation. Un contrat est établi avec la patiente, et la durée de l’hospitalisation est généralement précisée à l’avance. Des entretiens avec les parents seront réalisés au cours de cette hospitalisation. Cette hospitalisation est une étape dans un processus de soins qui sera long, généralement sur plusieurs mois, voire années. Elle permettra de poser les bases de la prise en charge ambulatoire ultérieure (suivi en consultation, psychothérapie, hôpital de jour, thérapie familiale, hospitalisations temps plein séquentielles…)

Total des points de la question :

Question 6

quelles sont les évolutions possibles de ce type de trouble ?

Réponse :
Evolutions possibles :
- amélioration dans 30 à 70 % des cas
- avec des complications psychiatriques dans 50 % des cas
- chronicisation dans environ 30 % des cas
- décès dans 6 à 10 % des cas

Total des points de la question :

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