Une patiente de 46 ans consulte son médecin traitant pour une asthénie d’aggravation progressive apparue depuis quelques semaines et associée à des douleurs abdominales modérées et parfois des troubles du transit à type d’alternance de diarrhée et de constipation. L’examen clinique retrouve une pâleur cutanéo-muqueuse associée à une peau sèche ainsi qu’une glossite. La palpation abdominale objective une discrète hépatomégalie sensible sans autre organomégalie. Les aires ganglionnaires sont libres et l’auscultation cardio-pulmonaire est normale en dehors d’une discrète tachycardie. La patiente est apyrétique et la pression artérielle est mesurée à 110/65 mm Hg. Elle n'a pas d'antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers et ne prend aucun traitement.
Devant ce tableau son médecin décide de réaliser un bilan biologique complémentaire dont voici les résultats :

- GR : 3,75 T/L
- Hb : 8,6 g/dL
- Ht : 0,29
- VGM : 77 fL
- TCMH : 23 pg
- CCMH : 29 pg/dL
- GB : 11 G/L
. Neutrophiles 78%
. Eosinophiles 1%
. Basophiles 0%
. Lymphocytes 17%
. Monocytes 4%
- Plaquettes : 578 G/L
- Sodium : 138 mmol/L
- Potassium : 3,9 mmol/L
- Urée : 6,5 mmol/L
- Créatinémie : 80 µmol/L
- VS : 28 mm à la 1ère heure
- CRP : 18 mg/L
- Protides : 69 g/L
- Ferritine : 19 µg/L (N de 20 à 150 µg/L)
- ASAT/TGO : 120 UI/L (N 5 à 28 UI/L)
- ALAT/TGP : 110 UI/L (N 4 à 26 UI/L)
- Phosphatases alcalines : 200 UI/L(N 40 à 150 UI/L)
- Gamma GT : 49 UI/L(N 5 à 36 UI/L)
- Bilirubine totale : 12 µmol/L (N < 17 µmol/L)
 

Sommaire du dossier 0062 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Analyser l’hémogramme et les autres résultats biologiques de la patiente.

Réponse :
anémie microcytaire hypochrome
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
thrombocytose
ionogramme normal
fonction rénale normale
syndrome inflammatoire
cholestase anictérique

Total des points de la question : 10

Question 2

Quel paramètre de l’hémogramme manque-t-il à l’analyse des anomalies observées ? A quel résultat vous attendez-vous ?

Réponse :
réticulocytes : caractère régénératif ou arégénératif de l’anémie
anémie très probablement arégénérative (pas d’hémoglobinopathie)

Total des points de la question : 10

Question 3

Comment interprétez-vous la valeur de la ferritinémie dans ce contexte ?

Réponse :

- anémie microcytaire hypochrome arégénérative + syndrome inflammatoire : probable anémie inflammatoire mais ferritine normale
- possible anémie de cause « mixte » : carence fer + inflammation (discordance CRP/ferritine)
compatible avec un cancer qui saigne (colon, utérus,…) d’autant plus qu’il existe une part de cytolyse participant normalement à l’augmentation de la ferritinémie

Total des points de la question : 20

Question 4

Quels éléments de l’interrogatoire avez-vous besoin dans l’enquête étiologique ?

Réponse :

- recherche de saignements extériorisés +++
. gynécologiques +++ (ménorragies ou métrorragies)
. digestives (rectorragies ou méléna)
- prise médicamenteuse « à risque » (AINS)
- habitudes alimentaires (perte Fer >> carence d’apport)
- amaigrissement

Total des points de la question : 20

Question 5

Quelles sont les hypothèses diagnostiques à évoquer chez cette patiente ?

Réponse :

- anémie microcytaire hypochrome arégénérative chez une femme non ménopausée : cause gynécologique
ici cause digestive probable; haute (œsophage/estomac) ou basse (colon/rectum)

Total des points de la question : 10

Question 6

Quelles sont les investigations complémentaires à but diagnostique à proposer à cette patiente?

Réponse :

- explorations endoscopiques digestives en première intention (FOGD et coloscopie)
- examen gynécologique spécialisé en deuxième intention
- échographie abdominale et/ou scanner abdominal (probables localisations secondaires hépatiques

Total des points de la question : 10

Question 7

Vos différentes explorations auront permis de poser un diagnostic précis permettant une prise en charge en milieu spécialisé. Quelles sont les 2 principales étapes thérapeutiques ? Sur quel paramètre biologique allez-vous juger de l’efficacité du traitement de l’anomalie de l’hémogramme ?

Réponse :

- 2 étapes principales du traitement
. traitement de la cause +++ (chirurgie de la lésion qui saigne +/- traitement adjuvant par radio et/ou chimiothérapie)
. corriger la carence martiale en prescrivant du fer sous forme orale (200 mg/J en 3 prises)
- on juge l’efficacité du traitement martial sur la correction de la ferritinémie seul paramètre reflétant l’état des réserves en fer (pas hémogramme seul ou encore moins les réticulocytes).

Total des points de la question : 20

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