Dossier clinique : 0061 - Auteur : F. BAUER, Cardiologie - CHU de Rouen
Une femme de 38 ans se sait atteinte d'une insuffisance mitrale depuis l'adolescence, période à laquelle un souffle cardiaque a été mis en évidence. Cette anomalie n'est apparemment pas d'origine rhumatismale car aucun argument n'a été trouvé en faveur de cette étiologie. Jusqu'à une période récente, la maladie n'entraînait aucune limitation aux activités physiques et même sportives (tennis, ski, jogging). Deux accouchements ont été menés à terme sans complication. Depuis environ deux mois, elle ressent des palpitations, avec sensation de tachycardie irrégulière passagère, durant de quelques minutes à une ou deux heures. Elle se dit un peu plus essoufflée, notamment lors des efforts intenses. Elle consulte en raison de ces symptômes. A l'examen, la patiente est en excellent état général, pèse 54 kg pour 1 m 68. Le cœur est régulier à 70/mn, la tension artérielle est à 120/70 mmHg. L'auscultation cardiaque trouve un souffle systolique de pointe, méso et télé-systolique, irradiant largement vers l'aisselle, et on note l'existence d'un click méso-systolique très net. Il n'y a aucune anomalie à l'auscultation cardiaque (pulmonaire) et le reste de l'examen est normal.
Question 1
D'après les éléments de l'examen cardiaque, quelle est l'étiologie la plus probable de l'insuffisance mitrale ?
Réponse :
IM d'origine dystrophique avec prolapsus de la valve mitrale
Total des points de la question : 20
Question 2
A quoi correspondent le plus vraisemblablement les épisodes de palpitation décrits par la patiente ?
Réponse :
Accès de fibrillation auriculaire
Total des points de la question : 10
Question 3
Un échocardiogramme trans-thoracique est l'examen déterminant pour confirmer le diagnostic et évaluer la répercussion de la valvulopathie. Décrire les modes d'enregistrements nécessaires et les renseignements qu'ils vont fournir.
Réponse :
Mode TM: dilatation de l'oreillette gauche, dilatation du ventricule gauche, fraction d'éjection, calcifications de la valve mitrale
Mode BD: cinétique de la valve mitrale, existence d'un prolapsus, recherche de végétations mesure du flux doppler d'insuffisance mitrale, recherche de valvulopathie associée
Total des points de la question : 25
Question 4
Une échocardiographie trans-oesophagienne est réalisée dans un second temps. Que doit-on attendre de cet examen ?
Réponse :
Mise en évidence du mécanisme de l'IM: ici, prolapsus de l'un ou des deux feuillets de la valve mitrale, éventuelle élongation ou rupture de cordage, quantification doppler de l'IM (diamètre du jet à l'origine)
Total des points de la question : 10
Question 5
Un cathétérisme cardiaque a été demandé. Les pressions droites sont modérément élevées et une anomalie caractéristique va être observée sur la courbe de pression capillaire pulmonaire. Laquelle ? Précisez son mécanisme.
Réponse :
Présence d'une onde v sur la courbe capillaire pulmonaire avec élévation de la pression capillaire moyenne. L'élévation de l'onde v correspond au flux de régurgitation systolique dans l'oreillette gauche durant la contraction ventriculaire.
Total des points de la question : 10
Question 6
Au terme de ces examens, il est conclu à la nécessité d'opérer la patiente. La fuite mitrale est en effet importante, et il y a déjà une répercussion nette sur la fonction ventriculaire gauche, avec un ventricule gauche légèrement dilaté et une diminution de la fraction d'éjection à 55 %. Quel type d'intervention serait idéal pour cette patiente et pour quelles raisons ?
Réponse :
Plastie mitrale. Pas de prothèse en place et donc préservation de l'appareil sous-valvulaire; pas de nécessité de traitement anticoagulant.
Total des points de la question : 25