Melle B. âgée de 18 ans, étudiante en première année de droit, vient vous consulter car elle présente depuis 2 ans environ des lésions papulo-pustuleuses associées à des microkystes, des comédons et un aspect de peau brillante atteignant le visage, le décolleté, les épaules et le haut du dos. Elle n'a jusqu'alors appliqué aucun traitement et se lave le visage à l'eau. Melle B. n'a pas d'antécédent particulier, elle ne suit actuellement aucun traitement par voie générale.
 

Sommaire du dossier 0057 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quel est votre diagnostic? Justifier

Réponse :

Acné (mixte) papulo-pustuleuse

Coexistence de papules, pustules, microkystes, comédons, séborrhée
Topographie typique: visage, décolleté, épaules, dos; âge

Total des points de la question : 12

Question 2

Quel traitement par voie générale prescrivez-vous? Justifier et détailler votre réponse

Réponse :
Antibiothérapie, par cyclines (doxycycline 100 mg/jour, à prendre le soir dans un grand verre d'eau) en première intention ou macrolides si contre-indication

Car: Acné papulo-pustuleuse étendue (composante inflammatoire) = indication thérapeutique à un traitement systémique

Cyclines: propriétés antibactériennes (propionibacterium acnes) et anti-inflammatoires

Total des points de la question : 16

Question 3

Quel traitement local associez-vous? Quels conseils proposez-vous à la patiente? Détailler et justifier votre réponse à propos de ce traitement

Réponse :
Traitement rétinoïde topique (trétinoïne ou isotrétinoïne ou adapalène) exemple: locacid? 1 application par jour , à appliquer après la toilette, sur peau sèche, sans frotter

Car pouvoir kératolytique (comédolytique) pour agir sur la composante rétentionnelle de l'acné (microkystes, comédons).

Conseils: Traitement irritant, risque d'érythème, sécheresse cutanée, desquamation sur les zones d'application. Si irritation trop importante, espacer les applications
Bonne hygiène cutanée avec produits doux

+/- Peroxyde de benzoyle (rôle anti-inflammatoire déjà assuré par l'antibiothérapie générale)

Total des points de la question : 11,5

Question 4

la patiente part en vacances au soleil, quels conseils lui donnez-vous

Réponse :
Traitement par cyclines et par rétinoïdes topiques photosensibilisants (risque d'érythème et/ou d'onycholyse), le traitement par cyclines doit être interrompu ou au moins la posologie doit être diminuée à 50mg/jour
(prise le soir car pic d'absorption la nuit)
Application des rétinoïdes le soir, voire arrêt du traitement
Mesures de photoprotection (crèmes solaires indices élevés, 60, toutes les 2 heures), éviction solaire
Risque de rebond de l'acné au décours de l'exposition solaire

Malgré la réalisation d'un traitement médical bien conduit, les lésions persistent après 3 mois de traitement, entraînant un risque cicatriciel sur le visage.

Total des points de la question : 11,5

Question 5

Quelle est votre attitude thérapeutique? Quel bilan préthérapeutique réalisez-vous ? Justifier et détailler vos prescriptions ainsi que les conseils que vous donnez à votre patiente

Réponse :

- Modification du traitement systémique avec arrêt des cyclines et arrêt des traitements locaux
- Instauration d'un traitement par rétinoïdes par voie générale (roaccutane? ou curacné?, posologie: 0.5 mg/kg/j) augmentation progressive des doses, jusqu'à dose cumulée de 100 à 150 mg/kg.
Traitement tératogène qui impose la mise en place d'une contraception orale par oestroprogestatifs, efficace au moins 1 mois avant le début du traitement par rétinoïdes oraux et jusqu'à 2 mois après son arrêt.
Prescription mensuelle, renouvelable après surveillance des BHCG datant de moins de 72h
Consentement éclairé
- Conseils: traitement irritant (crème émolliente) et photosensibilisant (photoprotection)
- Bilan préthérapeutique: BHCG, Transaminases, Triglycérides, Cholestérol total

Total des points de la question : 32

Question 6

Quels sont les éléments de surveillance de ce traitement?

Réponse :
Tolérance:
1) clinique: sécheresse cutanée et muqueuse (chéilite, épistaxis) pouvant nécessiter la prescription d'émollients voire de diminuer les doses
2) Biologique: dosage des transaminases, cholestérol, triglycérides, 1 mois après le début du traitement puis tous les 3 mois. Surveillance mensuelle des BHCG

Efficacité: Aggravation initiale des lésions possible
Si poussée inflammatoire importante, diminution des doses
Diminution progressive des lésions inflammatoires et rétentionnelles.

Total des points de la question : 17

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