Monsieur T. 55 ans, calorifugeur de centrale thermique est hospitalisé pour une pneumopathie aigüe du lobe supérieur droit de début brutal avec douleurs de la base droite, fièvre à 40° et frissons.
On retient dans ses antécédents une BPCO post tabagique (40 paquets/année), traitée par bronchodilatateurs locaux. A son admission dans le service de Pneumologie, on observe une dyspnée à 35/mn, une cyanose, des sueurs, des râles crépitants entendus en foyer dans l'aisselle droite. L'expectoration est purulente, abondante. L'examen cardiovasculaire est normal en dehors d'une tachycardie régulière à 100/mn.
La radiographie thoracique montre une image d'abcès au sein d'une condensation du lobe supérieur droit qui apparaît, par ailleurs, rétractée avec un élargissement médiastinal et une opacité pleurale droite compatible avec une pleurésie de moyenne abondance.
 

Sommaire du dossier 0055 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Quels examens complémentaires demandez-vous pour essayer d'établir un diagnostic bactériologique de cette pneumopathie aiguë abcédée ?

Réponse :
Examen cyto bactériologiqiue de l'expectoration
Hémocultures répétées au-dessus de 38° et en cas de frissons, avant antibiothérapie
Ponction transtrachéale ou prélèvement endo bronchique protégé au cours d'une fibroscopie bronchique
Etude bactériologique sur le liquide de ponction pleurale

Total des points de la question : 16

Question 2

Quels autres examens complémentaires doivent être réalisés à l’admission ?

Réponse :
Gazométrie artérielle pour évaluer le degré d'insuffisance respiratoire
NFS, VS, CRP, pour évaluer anémie, leucocytose, syndrome inflammatoire
Urée, créatinine, TGO, TGP, phosphatases alcalines pour prévoir tolérance du traitement antibiotique.

Total des points de la question : 8

Question 3

Quels sont les éléments cliniques de la surveillance des 48 premières heures d'hospitalisation ?

Réponse :
Clinique :
Degré de dyspnée, cyanose, sueurs, conscience
Fréquence respiratoire
Auscultation pulmonaire : étendue des râles crépitants, importance du syndrome pleural,
Hémodynamique : pouls, TA, fréquence cardiaque, diurèse.

Radiologie :
Radiographie pulmonaire à 24 h pour extension des images, aggravation de la pleurésie.

Total des points de la question : 14

Question 4

Sachant que la pleurésie n’est pas une pleurésie purulente, quelle prise en charge de première intention proposez-vous ?

Réponse :
Oxygénothérapie par sonde nasale ou lunettes selon gazométrie et saturation en O2
Voie d'abord veineuse,
Réhydratation
Antibiothérapie à large spectre couvrant staphylocoque, anaérobie, germes à Gram –
Céphalosporine de 3ème génération (claforan, rocéphine), aminoside (netromycine, amycacine), flagyl ou augmentin 1 à 2 g, 3 fois par jour.

Total des points de la question : 14

Question 5

Sur quels éléments peut-on penser qu'un cancer bronchique pourrait être à l'origine de cette pleuropneumopathie ?

Réponse :
Homme, âge, tabagisme,
BPCO, exposition professionnelle amaiante probable,
Atélectasie lobaire,
Pneumonie abcédée
Adénopathies médiastinales

Total des points de la question : 14

Question 6

Après 15 jours de traitement, Monsieur T. est apyrétique. Les anomalies pleuro-pulmonaires persistent. La bronchoscopie a montré un bourgeon tumoral obstruant totalement la bronche lobaire supérieure droite. Il s'agit à l'histologie d'un cancer épidermoïde. Quels sont les éléments du bilan d'extension ? Justifiez votre réponse.

Réponse :
Ponction pleurale à la recherche d'une cytologie positive
Brochoscopie : état de l'éperon bronchique lobaire supéreur droit, du tronc souche droit et de la carêne
Scanner thoraco abdominal après ponction pleurale

Taille de la tumeur bronchique
Part de la tumeur et du trouble de ventilation
Decré d'atteinte ganglionnaire bronchique, hilaire et médiastinale
Atteinte pariétale, atteinte viscérale médiastinale : œsophage, péricarde
Abdomen : recherhce métastase hépatique, métastase suurénalienne et autres

Possibilité PET scan

Total des points de la question : 20

Question 7

D'où pourraient venir les contre-indications opératoires ?

Réponse :
Clinique
Gazométrie
VEMS, état cardiaque
Extension

Total des points de la question : 14

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