Dossier clinique : 0052 - Auteur : G Nouvet - CHU de Rouen
Un homme de 55 ans est adressé aux Urgences par son médecin traitant pour des crachats hémoptoïques.
Depuis son retour de congés en Guadeloupe il y a deux jours, le patient souffre d’une douleur localisée de la base droite et d’une dyspnée d’effort de stade III. La douleur est majorée par l’inspiration profonde. Le patient fume un paquet de cigarettes par jour depuis vingt ans et a une bronchite chronique. Ses expectorations sont blanchâtres. Il a par ailleurs une hypercholestérolémie non traitée et un diabète de type II.
L’examen clinique retrouve une TA à 120/80, un pouls à 118/mn, une température à 38,2°C. Le poids est de 105 kg pour une taille de 1,62 m. L’état général est conservé. On ne retrouve pas de cyanose mais une fréquence respiratoire à 24/mn. On note une diminution globale de l’ampliation thoracique et une diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation de la base droite. Il n’existe pas de râles crépitants ou sibilants. L’auscultation cardiaque ne retrouve pas de bruit anormal. Le reste de l’examen est sans particularité et on ne retrouve pas de signe de Homans.
L’électrocardiogramme retrouve une déviation droite du QRS avec une onde p pulmonaire. Les gaz du sang en air ambiant retrouvent une PaO2 à 8,5 kPa, une PaCO2 à 4,3 kPa, une réserve alcaline à 19 mMol/L et un pH à 7,45.
Question 1
Vous suspectez une embolie pulmonaire. Quel est le degré de probabilité clinique d’embolie pulmonaire et sur quels éléments l’établissez-vous ?
Réponse :
- probabilité clinique est élevée (ou forte) (5)
- présence de deux facteurs de risque de MTV (obésité, voyage en avion) (2.5)
- signes cliniques évocateurs (hémoptysie, douleur thoracique, dyspnée récente) (2.5)
- signes ECG évocateurs (2.5)
- effet shunt à la gazométrie artérielle (2.5)
Total des points de la question : 15
Question 2
Une radiographie thoracique est réalisée aux Urgences et montre une opacité du lobe supérieur droit avec un comblement du cul de sac costodiaphragmatique homolatéral. Quel examen complémentaire à visée diagnostique choisissez-vous de réaliser en première intention ? Justifiez votre réponse.
Réponse :
- Angioscanner thoracique (5)
- La scintigraphie est de rendement diagnostique moindre (5), d’autant plus qu’il existe une anomalie à la radiographie thoracique (5).
Total des points de la question : 15
Question 3
Un dosage des D-dimères est-il utile dans ce contexte ? Motivez votre réponse.
Réponse :
- Non, un dosage est inutile dans ce contexte (5)
- Car probabilité clinique forte (2,5)
- Par ailleurs, la présence d’un cancer bronchique est possible (2,5)
Total des points de la question : 10
Question 4
Quelle(s) prescription(s) (sans les posologies), consigne(s) et précaution(s) mettez-vous en place avant d’envoyer le patient effectuer l’examen complémentaire évoqué dans la question 2
Réponse :
- prescription d’un décubitus strict (2,5)
- prescription d’un transport à l’angio-scanner en position allongée (1,25)
- voie d’abord veineuse (ou perfusion de cristalloïdes) (1,25)
- oxygénothérapie (2,5)
- surveillance des paramètres vitaux (accepté : pouls et TA) (2,5)
- vérification des contre-indications au traitement anti-thrombotique (1,25)
- bilan d’hémostase plaquettes et TP-TCA (les deux obligatoirement) (2,5)
- prescription d’héparine non fractionnée IV à doses curatrices ou HBPM à doses curatrices (tinzaparine, INNOHEP) (2,5)
- vérification des contre-indications à l’examen angiographique : insuffisance rénale (2,5), allergie à l’iode (2,5), biguanides (1,25)
Total des points de la question : 22,5
Question 5
Avant que le patient ne parte effectuer cet examen complémentaire, l’infirmière vous rappelle car la tension du patient chute (systolique 60 mmHg) et des marbrures apparaissent aux membres inférieurs. Quel est votre interprétation diagnostique ? Motivez votre réponse.
Réponse :
- Embolie pulmonaire grave (5)
- Signes cliniques de choc hémodynamique (2,5)
Total des points de la question : 7,5
Question 6
Le patient est mis sous vasopresseurs. Quel examen complémentaire diagnostique effectuez-vous et qu’en attendez-vous ? Détaillez votre réponse.
Réponse :
- Echocardiographie trans-thoracique (5)
- Mise en évidence des signes de cœur pulmonaire aigu (2,5)
- Recherche d’un septum paradoxal (2,5)
- Evaluation de la pression artérielle pulmonaire systolique (2,5)
- Eliminer un diagnostic différentiel (2,5)
Total des points de la question : 15
Question 7
Après une prise en charge thérapeutique efficace, quel(s) autre(s) examen(s) envisagerez-vous à court terme et pour quel motif ?
Réponse :
- Echo-Doppler veineux des membres inférieurs (2,5) à la recherche d’une thrombose veineuse des membres inférieurs (2,5).
- Endoscopie bronchique (5) et TDM thorax (2,5) à la recherche d’une néoplasie bronchique (2,5)
Total des points de la question : 15