Monsieur M. a 78 ans. Il a fumé 20 cigarettes par jour de l’âge de 20 ans à l’âge de 60 ans. Il a arrêté de fumer en prenant sa retraite de charcutier.
Il est hospitalisé le 6 décembre 2005 pour un épisode pulmonaire aigû ayant débuté brutalement la veille par une douleur basi-thoracique droite avec fièvre à 40°, frissons, obésité ancienne.

On retient dans ses antécédents :
- une obésité ancienne
- une bronchite chronique reconnue depuis 6 ans et responsable d’une dyspnée à la marche depuis 2 ans . Le pneumologue consulté il y a 2 ans avait fait une radiographie pulmonaire qui montrait des signes de distension et un cœur de volume normal. L’exploration fonctionnelle montrait un VEMS/CV à 60 % de la valeur théorique avec une gazométrie articulée normale au repos. Des bronchodilatateurs inhalés avaient été prescrits.

Le 6 décembre 2005, vous recevez le malade aux urgences et vous notez une toux avec expectoration purulente, une dyspnée de repos, une cyanose des lèvres, une tachycardie régulière, la persistance d’une fièvre à 39 °, l’absence de signe clinique d’insuffisance cardiaque et une conscience normale . L’auscultation pulmonaire fait entendre un foyer de râles crépitants de la base droite et des signes d’encombrement bronchique . La radiographie pulmonaire (face-profil) confirme l’existence d’un foyer de condensation pulmonaire du lobe inférieur droit . Les gaz du sang mesurés en air ambiant sont les suivants :
- Pa 02 : 8.25 -Kpa Pa C02 6,30 - Bicarbonates : 28 mmol/l - pH : 7,36
 

Sommaire du dossier 0051 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5

Question 1

Comment interprétez-vous ces résultats gazométriques ?

Réponse :
Hypoxémie avec hypercapnie (Hypoventilation alvéolaire) ?
Aidose gazeuse compensée

Total des points de la question : 7

Question 2

Quels autres examens complémentaires demandez-vous en urgence ?

Réponse :
Hémocultures : 2 avant le début du traitement – Fièvre >38,5° C ; frissons
NFS, VS, CRP (recherche d’une polynucléose neutrophile)
ECB des crachats
TGO, TGP, Phosphatases alcalines, Glycémie
Urée, Créatininémie
Antigènurie, Légionelle

Total des points de la question : 15

Question 3

Quelles sont vos prescriptions pour les 24 premières heures ? Justifiez votre réponse

Réponse :
Thérapeutiques
Oxygénothérapie ? 2 litres/mn ; lunettes (surveillance pH ; capnie)
Antibiothérapie par voie IV type Amoxi – Acide clavulanique, 1 g x 3 par jour
Réhydratation
Sujet à risque
Bronchopathie chronique obstructive
Hypoxémie hypercapnique
Obésité
Surveillance
Gazométrie – Saturation O2
Examen clinique - Foyer pulmonaire – Cyanose – Sueurs – Conscience – Pouls – TA et diurèse
Autres propositions acceptées
C 3 G ou Fluoroquinolone anti pneumo

Total des points de la question : 28

Question 4

Quels sont les risques évolutifs dont vous craignez l’apparition chez M. M. au cours des premiers jours d’hospitalisation ?

Réponse :
Liés à la maladie actuelle
Choc septique Pleurésie : para-pneumo ou purulente
Infection à distance : otite – méningite – arthrite
Liés au terrain
Insuffisance respiratoire décompensée (aggravation)
Liés au traitement
Allergie ou intolérance aux ? lactamines ou aux autres antibiotiques

Total des points de la question : 20

Question 5

A J 13 , M. M. va bien ; les signes d’infection ont disparu. La radiographie montre une régression importante du foyer pulmonaire. Son exploration fonctionnelle montre une VMS/CV à 40 % de la valeur théorique, une CPT à 120 % de la théorique avec une VR à 115 % de la valeur théorique.
Comment interprétez-vous ces résultats ? Quelles prescriptions faîtes-vous à la sortie ?

Réponse :

Syndrome obstructif sévère avec distension thoracique
Maladie broncho-emphysémateuse
Thérapeutiques Corticothérapie inhalée (VEMS ? )
? mimétiques de longue durée d’action inhalés
Atropiniques inhalés ? Théophyllinique
Kinésithérapie de drainage et de rééducation – réentraînement à l’effort
Perte pondérale
Vaccination antigrippale et anti pneumo
Suivi pneumologique
Exploration fonctionnelle respiratoire dans 3 mois – gazométrie
Contrôle endoscopique des bronches (risque de cancer bronchique)
Recherche d’une hypertension artérielle pulmonaire (écho cœur)
Discuter une polysomnographie si signe d’appel
Radiographie pulmonaire

Total des points de la question : 30

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