Dossier clinique : 0050 - Auteur : G. Nouvet - CHU de Rouen
Mr R . 66 ans a travaillé toute sa vie comme soudeur sur un chantier naval.
Il a fumé 20 cigarettes par jour pendant 30 ans. Son tabagisme est arrêté depuis10 ans.
Son seul antécédent pathologique est une BPCO post tabagique découverte à l'occasion d'une dyspnée d'effort, il y a 5ans.
C'est une recrudescence de sa dyspnée d'effort observée depuis 15 jours qui le conduit à consulter son médecin.
La seule anomalie de l'examen clinique est la découverte d'un syndrome pleural droit.
La radiographie pulmonaire que le médecin fait pratiquer montre une opacité pleurale droite de moyenne importance et des plaques pleurales pour certaines calcifiées intéressant les espaces intercostaux et les plévres diaphragmatiques.
Le malade est adressé dans un service de pneumologie.
L'interne observe outre le syndrome pleural droit, l'existence d'un hippocratisme digital.
NFS TP Plaquettes, bilan hépatique sont normaux. La VS est à 80 à la premiére heure. La ponction pleurale ramène 1l 5 d'un liquide exsudatif sero hematique dont la cytologie est positive.
Question 1
Quelles étiologies peut avoir l'hippocratisme digital de ce patient ?
Réponse :
L’hippocratisme digital peut être lié:
- A la BPCO
- A la pathologie maligne (syndrome paranéoplasique) elle s’intègre alors dans le cadre d’une ostéo arthropathie hypertrophiante (maladie de Pierre Marie) qui associe HD, douleurs osseuses, apposition périostée.
Total des points de la question : 10
Question 2
Quelles sont les origines possibles de cette pleurésie maligne ?
Réponse :
Cancer primitif de la plèvre : mésothéliome (exposition amiante)
- Cancer de la plèvre secondaire à :
. un cancer broncho pulmonaire (tabac – amiante)
. un cancer viscéral (prostate- rein- digestif- autre))
Localisation d’une hémopathie maligne :
. Lymphome Hodgkinien ou non Hodgkinien
Total des points de la question : 25
Question 3
La radiographie pulmonaire après ponction montre une opacité tumorale périphérique dans le segment postérieur du lobe inférieur droit.
Le scanner thoracique montre une opacité tumorale périphérique sous pleurale située au contact de la paroi thoracique et des adénopathies supra centimétriques latéro trachéales droites sous carenaires et de la loge de Baréty.
La bronchoscopie ne montre pas de tumeur endo-bronchique.
De quels moyens dispose t on pour parvenir à un diagnostic histologique ?
Réponse :
- Biopsie bronchique systématique d’éperon dans le territoire tumoral peut montrer un envahissement de la muqueuse
- Biopsie perbronchique de la tumeur, faite sous contrôle d’un amplificateur de brillance
- Biopsie transthoracique rendue possible du fait du caractère périphérique de la tumeur
- Médiastinoscopie permettant de prélever des ganglions médiastinaux ici accessibles au médiastinoscope
Total des points de la question : 20
Question 4
L'histologie est celle d'un carcinome épidermoïde. Comment complétez-vous le bilan d'extension ?
Réponse :
- Scanner abdominal à la recherche de métastases sous diaphragmatiques, notamment hépatiques et surrénaliennes
- Scintigraphie osseuse, scanner cérébral ne sont à réaliser qu’en cas de signe d’appel.
Total des points de la question : 15
Question 5
Quel traitement proposez-vous ? Justifiez votre réponse
Réponse :
- La métastase pleurale et l’envahissement médiastinal contre-indiquent la chirurgie et la radiothérapie thoracique.
- Le traitement sera une polychimiothérapie après mise en place de CIP.
Total des points de la question : 15
Question 6
Quelles démarches administratives devez-vous faire pour ce patient ?
Réponse :
Deux demandes administratives :
- Demande de reconnaissance d’ALD (Affection de Longue Durée) par rédaction d’un protocole d’examen spécial
- Demande de reconnaissance de Maladie Professionnelle – MP 30- Cancer broncho-pulmonaire reconnu comme lié à l’amiante si exposition professionnelle supérieure ou égale à 10 ans et/ ou présence de plaques pleurales
Total des points de la question : 15