Monsieur Xavier V…, 78 ans (60 kg) présente une baisse visuelle progressive bilatérale. Il lit de plus en plus mal son journal et est ébloui au soleil quand il sort. Son ophtalmologiste constate alors une acuité visuelle droite de 2/10ème, Parinaud n° 6, accompagnée depuis quelques mois de métamorphopsies. A l'œil gauche, il voit 3/10ème, Parinaud n° 5. La pression intra-oculaire droite et gauche est de 14 mm Hg. Il est diagnostiqué une cataracte uniquement nucléaire et le fond d'œil est mal visible derrière cette cataracte. Il est décidé une opération de la cataracte à l'œil droit qui a lieu et qui se déroule sans complication. En post-opératoire, l'acuité visuelle n'est pas nettement améliorée, il voit 3/10ème à droite et Parinaud n° 6.
 

Sommaire du dossier 0047 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

- Quelle est la cause probable de la mauvaise récupération visuelle ?
- Quels sont les deux arguments dans l'énoncé clinique qui pouvaient faire craindre une mauvaise récupération visuelle ?

Réponse :
- dégénérescence (3)
- maculaire (4)
- liée à l'âge (3)

- mauvaise vision de près: Parinaud 6 (7)
- apparition récente de métamorphopsies (8)

Total des points de la question : 25

Question 2

Citez les deux autres principales causes de baisse visuelle chez le sujet âgé en dehors de la cataracte.

Réponse :
- glaucome (2)
- chronique (1)
- à angle ouvert (1)

- dégénérescence maculaire liée à l'âge (6)

Total des points de la question : 10

Question 3

Son ophtalmologiste ré-interroge le patient qui lui précise que depuis plusieurs mois il présentait des métamorphopsies à l'œil droit, les lignes étaient ondulées lorsqu'il lisait.
L'ophtalmologiste lui propose alors une photocoagulation rétinienne pour dit-il "stabiliser les lésions" après avoir réalisé un examen complémentaire.
- A partir de quel examen complémentaire cette décision thérapeutique a-t-elle été prise ?
- Quels renseignements a-t-il pu apporter pour décider cette photocoagulation ?

Réponse :
- angiographie (5)
- fluorescéinique (2)


- reconnaisance d'une forme exsudative (3)
- visualisation de néo-vaisseaux (2)
Choroïdiens (1)
- décollement ou soulèvement exsudatif de la rétine (1)
- hémorragies sous rétiniennes (1)

Total des points de la question : 15

Question 4

Quatre mois plus tard, il présente une quasi-cécité brutale de l'œil droit accompagnée d'une baisse de l'état général et de céphalées. L'ophtalmologiste consulté en urgence constate à l'œil droit un œdème papillaire et des hémorragies péri-papillaires. Un bilan général révèle rapidement l'existence d'une maladie de Horton confirmée par la biopsie d'artère temporale.
Une corticothérapie est décidée.
Rédigez l'ordonnance initiale de corticothérapie.

Réponse :
- Nom-Prénom / Date 1)
- Prednisone (Cortancyl) ou Prednisolone (Solupred) (2)
- 0.7 - 1 mg/kg/j (3)
- 1 mois (2 semaines accepté) (1)

Total des points de la question : 7

Question 5

Quels conseils associez-vous à cette ordonnance ?

Réponse :
- Exercice physique adapté (1)
- Renforcer apports protidiques (2)
- Régime hyposodé (3)
- Ne pas interrompre le traitement (3)

Total des points de la question : 9

Question 6

Quelles mesures préventives médicamenteuses associez-vous ?

Réponse :
- Potassium systématique (3)
- Calcium (1500 mg/j) (2)
- Vitamine D (800 u/j) (2)
- Discuter protection gastrique (IPP) (1)
- Discuter biphosphonate (2)

Total des points de la question : 10

Question 7

Quels sont les éléments de surveillance de cette maladie de Horton traitée par corticothérapie ?

Réponse :
(Efficacité/Tolérance) (Clinique/Paraclinique) avec justification
- Disparition des signes cliniques (2)
- Poids (hyperhydratation) (3)
- Température et/ou infection (3)
- Pression artérielle (2)
- Troubles psychiatriques (1)
- Douleurs (osseuses, épigastriques) (2)
- Iono Sang (hyperglycémie, hypokaliémie) (3)
- VS et/ou CRP (3)

Total des points de la question : 19

Question 8

Lors de la décroissance ultérieure de la corticothérapie, indiquez à partir de quelle dose quotidienne il existe un risque de décompensation d'insuffisance surrénalienne, et pourquoi.

Réponse :
- 7.5 mg/j (3)
- équivaut au seuil des besoins physiologiques quotidiens (2)

Total des points de la question : 5

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