Dossier clinique : 0045 - Auteur : D. Dehesdin - CHU de Rouen
Un homme de 80 ans consulte pour des troubles de déglutition. Dans ses antécédents, on note :
- une intoxication éthylique sevrée, un tabagisme (70 paquets/an) non sevré
- une HTA traitée par ?- et diurétiques
- une hernie hiatale avec reflux traitée par inhibiteur de la pompe à protons
- un syndrome dépressif traité par Paroxétine (inhibiteur de recapture de la sérotonine)
- une artérite des membres inférieurs stade II traitée par antiagrégant plaquettaire et vaso-dilatateurs artériels
- une insuffisance cardiaque traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion
- une insomnie traitée par Zopiclone.
A l’examen, son poids est de 58 kg pour 1 m 76.
Il tousse lorsqu’il boit.
L’examen cardio-pulmonaire est normal.
L’examen ORL (tympans, fosses nasales, cavité buccale et laryngoscopie indirecte) est normal.
On apprend que cet homme veuf est aidé par ses voisins pour les courses. Il ne sort de chez lui qu’accompagné.
Question 1
Vous suspectez une dénutrition. Quels éléments cliniques et quel examen biologique simple permettent de confirmer cette hypothèse ?
Réponse :
Recherche d’un amaigrissement (2)
Amaigrissement 10 % en 3 mois (2)
Mesure des ingestats (interrogatoire alimentaire) (2)
BMI abaissé (ici < 19) significativement < 21 (2)
Mini Nutritional Assessment diminué (2)
Albumine diminuée (2)
Albuminurie < 35 g/L (2)
Total des points de la question : 14
Question 2
Quelles sont les caractéristiques de cet homme témoignant d’un risque de dépendance élevé ?
Réponse :
Vit seul (3)
Syndrome dépressif (3)
Polymédicamentation ou > 5 médicaments (3)
Dénutrition (3)
Comorbidité (2)
Total des points de la question : 14
Question 3
Citer un outil simple d’évaluation de la dépendance.
Réponse :
AGGIR ou ADL (5)
Total des points de la question : 5
Question 4
En dehors de la dénutrition, quelle complication recherchez-vous à l’interrogatoire en rapport avec ses troubles de déglutition ?
Réponse :
Pneumopathies à répétition ou surinfections bronchiques à répétition ou
Syndrome de pénétration
Total des points de la question : 10
Question 5
Un bilan complémentaire a révélé une dysphagie avec sensations de blocage alimentaire ainsi qu’une voix modifiée (données confirmées par son entourage).
Quelles hypothèses formulez-vous pour expliquer sa symptomatologie associant dysphagie et troubles de déglutition ? (Justifiez vos affirmations).
Réponse :
cancer pharyngo laryngé ou de la bouche de l'œsophage compte tenu de l'intoxication double, ancienne (15)
diverticule pharyngo oesophagien avec dysphagie, régurgitations, sensations de blocage alimentaires et fausses routes du fait de la stase dans les sinus piriformes sur hypertonie du muscle crico-pharyngien (10)
Total des points de la question : 25
Question 6
Quels examens complémentaires prescrivez-vous pour explorer cette dysphagie ?
Réponse :
TPO à la recherche du diverticule et d'un trouble de la motricité oesophagienne (5)
endoscopie des VADS (5)
Total des points de la question : 10
Question 7
Ce malade a finalement été traité par une radiothérapie externe. Revu en consultation, il se plaint de brûlures dans la bouche gênant la prise alimentaire.
L’examen révèle des dépôts blanchâtres du palais, de la langue et des faces internes des joues, se détachant facilement à l’abaisse-langue.
Quelle est votre hypothèse ?
Réponse :
Candidose buccale ou muguet buccal (5)
Total des points de la question : 5
Question 8
Quel agent pathogène soupçonnez-vous ?
Réponse :
Candida albicans (5)
Total des points de la question : 5
Question 9
Quelles mesures thérapeutiques instituez-vous ? Rédigez votre ordonnance.
Réponse :
Nystatine (Mycostatine) 21 j
ou Amphotéricine B (Fungizone) 15 j
ou Miconazole (Daktarin gel) 10 j
une des 3 réponses : (4)
2 à 4 fois / j selon le produit (2)
Produit mis en contact avec les muqueuses pendant quelques minutes puis avalé. Soins à distance des repas (2)
Soins d’hygiène bucco-dentaire (2)
Bains de bouche x 3 ou 4/j à l’Eludril ou bicarbonate de sodium
Traitement des prothèses dentaires (2)
Total des points de la question : 12