Dossier clinique : 0044 - Auteur : F. Bauer, T Gueit - CHU de Rouen
Mademoiselle A est une jeune patiente de 19 ans. Elle n’a pas d’antécédents particuliers ni d’allergie connue. Il est fait état d’un souffle systolique apexien avec clic mésosystolique dans son carnet de santé depuis la petite enfance. Elle est adressée aux urgences pour une asthénie avec fébricule à 38°C évoluant depuis 3 semaines. A l’interrogatoire, vous retrouvez la notion d’un détartrage 6 semaines auparavant. Vous suspectez le diagnostic d’endocardite lente d’Osler.
Quelle est précisément la variété bactérienne le plus souvent responsable d’endocardite infectieuse dans ce contexte ? Pourquoi ?
- Réponse :
Streptocoque (3)
Non groupable (2)
Flore buccale (2)
Total des points de la question : 7
Quels examens complémentaires vous apparaissent indispensables à la prise en charge de cette patiente et avec quelle finalité (Justifiez la demande de chaque examen complémentaire)
- Réponse :
Hémocultures répétées (3 paires au maximum) (3)
Pour isoler le germe (1)
Etude de sensibilité (1)
Dosage de la créatinine (2 )
Dosage de la CRP, Numération/formule sanguine (1)
Echographie cardiaque transthoracique et transoesophagienne (1 + 2 + 5)
- Evaluation de la FES et des dimensions cardiaques
- Quantification de la fuite
- Evaluation de son retentissement sur l’oreillette et la pression pulmonaire
- à la recherche d’une végétation
- à la recherche d’une complication (abcès, rupture de cordage, …)
Total des points de la question : 16
Une paire d’hémoculture isole un cocci Gram + groupé en chaînettes. Quel antibiothérapie prescrivez-vous (molécule(s), dose, voie d’administration, durée) ? Justifiez votre choix.
- Réponse :
Bithérapie par Amoxicilline 200mg/Kg/j en 6 injections (3 + 3 + 2)
+ aminosides en 2 injections (2 + 1)
(+ posologie selon la molécule) (1)
Par voie intraveineuse (1)
Pour une durée de 2 – 4 semaines (2)
Antiothérapie bactéricide (1)
Synergique (1)
Total des points de la question : 15
Six mois après cet épisode infectieux, elle est réhospitalisée pour des palpitations suivies d’une dyspnée d’installation rapide. A l’entrée, la pression artérielle est de 136/76mmHg, la FC est de 98/min, la saturation en oxygène est de 96 % en AA et la température est à 36°8 C. L’auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur irréguliers, un souffle systolique de pointe 3/6 et des crépitants aux 2 bases pulmonaires.
La biologie est la suivante : VS : 6, CRP < 5,
Hématies : 4.2 T/l, hématocrite : 41 %, leucocytes : 6.7 G/l dont 78 % de neutrophiles,
Urée : 5.4 mmol/l, créatinine : 56 µmol/l, kaliémie : 4.2 mmol/l
L’ECG est joint à l’observation.
L’échographie cardiaque met en évidence une insuffisance mitrale grade IV avec dilatation ventriculaire gauche et altération de la fraction d’éjection systolique à 48%.
Cet épisode infectieux aurait-il pu être évité et de quelle façon ? (détaillez votre réponse)
La biologie est la suivante : VS : 6, CRP < 5,
Hématies : 4.2 T/l, hématocrite : 41 %, leucocytes : 6.7 G/l dont 78 % de neutrophiles,
Urée : 5.4 mmol/l, créatinine : 56 µmol/l, kaliémie : 4.2 mmol/l
L’ECG est joint à l’observation.
L’échographie cardiaque met en évidence une insuffisance mitrale grade IV avec dilatation ventriculaire gauche et altération de la fraction d’éjection systolique à 48%.
Cet épisode infectieux aurait-il pu être évité et de quelle façon ? (détaillez votre réponse)
- Réponse :
Antibioprophylaxie (4)
Par amoxicilline (3)
3 grammes po (2)
1 heure avant le geste (1)
Total des points de la question : 10
Sans argumenter, quel est le diagnostic retenu pour cette 2ème hospitalisation ?
- Réponse :
Passage en fibrillation auriculaire (4)
Permanente (2)
Sur cardiopathie valvulaire (2)
Compliqué d’insuffisance cardiaque (4)
Total des points de la question : 12
Dressez l’ordonnance de sortie de cette patiente ?
- Réponse :
ORDONNANCE 1
PREVISCAN 1 cp le soir (INR cible 2 – 3) (4)
CALCIPARINE 0,5 ml SC matin et soir (TCA cible 2 – 3 témoins) (2 (oubli OK))
LASILIX 20 – 40 mg le matin (4)
ZESTRIL 10 mg (4)
BETA BLOQUANTS, INHIBITEURS CALCIQUES, DIGOXINE ACCEPTES SANS POINT.
ORDONNANCE 2 :
Prélèvement de sang par une IDE (1)
Dosage INR, TCA (1)
Dosage K, Créatinine (clairance) (1)
Résultats à transmettre au médecin traitant (1)
Total des points de la question : 18
Dans la continuité des soins et à cette phase de la prise en charge de cette patiente, quels sont vos 4 interlocuteurs médicaux ?
- Réponse :
Médecin traitant (2)
Cardiologue traitant (2)
Anesthésiste (1)
Chirurgien cardiaque (1)
Total des points de la question : 6