Sans autre antécédent qu’un tabagisme à 50 paquets–année, monsieur P. est âgé de 54 ans quand une hémoptysie isolée, de faible abondance, fait découvrir chez lui une opacité pulmonaire tumorale arrondie périphérique siégeant dans le lobe inférieur gauche. Scanner thoracique et bronchoscopie sont prescrits.
 

Sommaire du dossier 0040 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8

Question 1

Quelles informations attendez-vous de ces examens ?

Réponse :
Scanner thoracique : (11)
- aspect de l'opacité tumorale (1)
nécrose – contours (1)
- adénopathies (2)
médiastinales (1)
hilaires (1)
- extension parenchyme (1)
miliaire-nodule-lymphangite (1)
- atteinte pleurale (1)
- atteinte pariétale (1)
- possibilités ponction transpariétale (1)

Bronchoscopie : (10)
- lésion endobronchique (2)
sténose-bourgeon (1)
biopsiable (1)
- situation peu probable du fait du caractère périphérique de la tumeur (2)
- on pourra de toute façon faire :
biopsie d'éperon (1)
cytologie sur aspiration (2)
biopsie perbronchique (1)

Total des points de la question : 21

Question 2

Le diagnostic de cancer bronchique de type adénocarcinome est confirmé. Précisez les éléments du bilan d’extension extra thoracique ?

Réponse :
Scanner abdominal : (2)
pour rechercher métastases (1)
- foie (1)
- surrénale (1)

Echographie abdominale (1)

Scanner cérébral (2)
- méta cérébrale fréquente des ADK (1)

Scintigraphie osseuse (1)

Total des points de la question : 10

Question 3

Le bilan d’extension extra thoracique est négatif. Le cancer est classé T2 N0 M0. Quel traitement peut-on proposer ? Justifiez votre réponse.

Réponse :
Cancer localisé au thorax sans méta (1)

Traitement par chirurgie exérèse possible (2)
- thoracotomie-lobectomie (1)
- curage ganglionnaire (1)

A condition que la fonction respiratoire le permette (2)
- chez ce sujet tabagique (1)

Chimio et/ou radiothérapie post-opératoire (2)
- selon envahissement ganglionnaire observé (1)

Chimio pré-opératoire possible (1)

Total des points de la question : 12

Question 4

Avant que le traitement ait pu être mis en œuvre, le malade constate l’installation rapidement progressive d’une dyspnée qui limite l’effort et l’oblige à dormir assis. Il est adressé aux urgences où on observe une pression artérielle à 90/38, une fréquence cardiaque à 113/min. Le patient est apyrétique. Les jugulaires sont turgescentes avec reflux hépato-jugulaire. L’auscultation pulmonaire objective une hypoventilation alvéolaire en base gauche. On note également des marbrures des genoux et un pouls paradoxal.
Cliché thoracique, ECG et résultats biologiques figurent ci joints.

Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels arguments ?

Réponse :
Tamponnade péricardique (5)
- liée à un envahissement tumoral péricardique (3)

Clinique :
- Dyspnée (1)
- chute tensionnelle avec pré-choc (1)
- tachycardie (1)
- signes d'insuffisance ventriculaire droite (2)
- pouls paradoxal (2)

Paraclinique :
- cardiomégalie radiologique (1)
- à poumon clair (1)
- alternance électrique à l'ECG (2)
- foie et rein de choc (1)

Total des points de la question : 20

Question 5

Quelles sont vos prescriptions initiales de réanimation ?

Réponse :
Position demi assise (2)
Remplissage par macromolécules (4)
Oxygénothérapie (2)
Repos strict au lit (2)

Total des points de la question : 10

Question 6

Quel examen demandez-vous en urgence ? Qu’en attendez-vous ?

Réponse :
Echographie cardiaque (5)
Volumineux épanchement péricardique circonférentiel (3)
Comprimant les cavités cardiaques avec "swinging heart" (2)

Total des points de la question : 10

Question 7

Quel geste thérapeutique allez vous prescrire en urgence ? Précisez ses modalités ?

Réponse :
Drainage péricardique en urgence (4)
par voie sous xyphoïdienne anesthésie locale,sous antalgique systémique (1)
après explications au patient (2)
en l'absence de contre indications (1)
prélèvement à visée bactériologique, biochimique et cytologique (1)
Contrôle radiologique thoracique à l'issue (1)

Total des points de la question : 10

Question 8

En quoi cet événement nouveau peut-il modifier la conduite thérapeutique vis-à-vis du cancer bronchique ?

Réponse :
Atteinte néoplasique du péricarde (1)
Modifiant la classification en M1 (2)
Interdisant chirurgie exérèse (1)
Imposant traitement chimiothérapique (2)
Après mise en place chambre implantable (1)

Total des points de la question : 7

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