Un homme de 61 ans, célibataire, obèse (88 kg pour 1m69) a présenté brutalement une douleur épigastrique post-prandiale avec irradiation postérieure transfixiante, une élévation thermique à 37°7. Il travaille comme bûcheron.
Dans ses antécédents, on note une HTA (150/90 mmHg) négligée par le malade pour laquelle il prend de manière épisodique depuis plusieurs années un traitement diurétique (hydrochlorothiazide) et un tabagisme (45 PA). Il existe une consommation ancienne d'alcool sous forme de bière (<30g/j), sans modification récente. Au cours des dernières années, à plusieurs reprises, à l'occasion de consultations pour des épisodes infectieux ORL, son médecin traitant lui a fait réaliser un bilan biologique montrant une glycémie à jeun à 8 mmol/l et des triglycérides à 1.2N à plusieurs reprises, sans hypercholestérolémie
Sur le plan digestif il décrit la survenue depuis plusieurs mois de crises douloureuses de l'hypochondre droit de survenue nocturne, durant 2 à 3 heures, différentes de la douleur actuelle.
A l'arrivée au service d'urgences de l'hôpital, il existe une défense modérée épigastrique, sans masse palpée. Pas d'arrêt des matières et des gaz. Pas de vomissements. PA 155/90 mmHg. Pouls 95; température 38°2. pas de dyspnée.
 

Sommaire du dossier 0038 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Vous suspectez le diagnostic de pancréatite aiguë et ce patient va être admis à l'hôpital. Quels examens biologiques et morphologiques allez-vous demander en priorité pour confirmer le diagnostic? Quelles informations en attendez-vous?

Réponse :
Lipasémie augmentée (1)
Lipasémie plus spécifique (3)
Amylasémie augmentée (1)
Troponine normale élimine une origine cardiaque (1)
ASP : ileus (1)
ASP : pas de pneumopéritoine (1)
ASP : recherche calcification pancréatiques (1)
Echo : lithiase vésiculaire (1)
Echo : peu contributive pour l'étude du pancréas (2)
Scanner non indiqué en urgence si diagnostic probable (4)

Total des points de la question : 16

Question 2

Les résultats des examens confirment le diagnostic de pancréatite aiguë. Vous souhaitez en évaluer la gravité. Quels critères pronostiques allez-vous réunir sur 48 heures ?

Réponse :
Critères de Ranson (1)
Gravité si ranson > 3 (1)
Le score ne peut être calculé qu'à la 48ème heure (1)
J1 : age > 55 ans (1)
J1 : Leucocytose > 16000 /mm3 (1)
J1 : ASAT > 6N (1)
J1 :LDH > 1.5N (1)
48h : Diminution Hte > 10 % (1)
48h : Hypocalcémie < 2 mmol / l (1)
48h : Hypoxémie < 60 mmHg (1)
48h : séquestration liquide > 6 litres (1)
48h : chute des bicar > 4 mEq/l (1)
48h : élévation urée sanguine > 1,8 mmol/l (1)
CRP (2)

Total des points de la question : 15

Question 3

Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous à l'admission pendant les premières 24 heures ?

Réponse :
a jeun strict (1)
apports hydro électrolytiques (1)
antalgiques (1)
sonde d'aspiration uniquement si vomissements (1)
pas d'antibiothérapie systématique (2)

Total des points de la question : 6

Question 4

Quels éléments de surveillance programmez-vous pendant les premières 24 heures ?

Réponse :
température (2)
état hémodynamique ou Pouls - TA (1)
évolution des douleurs (1)
examen abdo - ileus - S locaux - défense (OK si 1des 3 items) (1)
surveillance de la fonction rénale ou diurèse (1)
recherche de signes de défaillance viscérale (2)

Total des points de la question : 8

Question 5

Enumérez, en justifiant vos propositions, les différentes causes possibles de la pancréatite aiguë chez ce malade ? Comment confirmez-vous vos hypothèses ?

Réponse :
Biliaire (4)
atcd de douleurs évoquant une colique hépatique (3)
bilan biologique hépatique (2)
recherche de lithiase vésiculaire par echographie et/ou scanner (1 + 1)
echoendo à distance si bilan initial négatif (1 + 1)
Alcoolique (2)
atcd de prise d'alcool (1)
recherche de S cliniques de P. chronique ou Douleurs PCC (1)
recherche de S paracliniques de P. chronique ou Calcifications (1)
recherche autres signes d'intoxication (1)
Métabolique : Dyslipidémique (1)
augmentation des triglycérides (1)
mais augmentation peu importante des TG (1)
Médicamenteuse (1)
Prise de diurétique thiazidique (1)

Total des points de la question : 24

Question 6

Au 5ème jour de l'admission, ce patient se plaint d'une recrudescence de douleurs abdominales, d'un arrêt complet des gaz avec un état nauséeux et sur la pancarte on note une élévation thermique à 38°8 tandis que sur le plan biologique, on note une hypocalcémie, une hyperleucocytose à 28000/mm3. Comment s'appelle cette forme évolutive de la pancréatite aiguë ? Quels examens complémentaires essentiels allez-vous pratiquer pour confirmer ce diagnostic et orienter le traitement ?

Réponse :
pancréatite aiguë nécrosante ou nécrotico-hémorragique (4)
CRP (2)
scanner (2)
coulées de nécroses (2)
Score de Balthazar (1)
signes TDM d'infection de la nécrose (1)
ionogramme sanguin / fonction rénale (1)
ponction radio-guidée si suspicion d'infection de la nécrose (1+1)
Antibiotiques si éléments en faveur infection nécrose (1)
Transfert en réanimation si S de défaillance viscérale (1)

Total des points de la question : 17

Question 7

Au terme de l'hospitalisation l'évolution a été favorable sous traitement, le malade rentre chez lui. Fortement traumatisé par cet épisode il décide "qu'il est temps qu'il s'occupe de sa santé s’il veut profiter de sa retraite prochaine". Quels principes thérapeutiques proposez-vous à ce malade?

Réponse :
Informer pour permettre prise conscience du risque (1)
Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (2)
Arrêt intoxication alcool (1)
Information sur moyens prise en charge alcoolodépendance (1)
Arrêt intoxication tabagique (1)
Information sur moyens prise en charge tabagisme (1)
régime hypocalorique car obésité (BMI > 30) (1+1)
Entreprendre ttt du diabète ou revoir tt diabète ou régime diabétique (1)
Pour obtenir une HbA1c < 6,5 % (1)
revoir le tratement de l'HTA (1)
pour obtenir une PA < 140/90 (1)
recherche et traitement des complications de l' HTA (1)

Total des points de la question : 14

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