Monsieur B., 84 ans, est institutionnalisé depuis 18 mois en raison d’une perte d’autonomie progressive. Il présente les antécédents suivants : Hypertension artérielle (chiffres habituels : 160/90 mmHg), maladie de Parkinson, syndrome dépressif, diabète non insulino dépendant diagnostiqué il y a 10 ans, résection endoscopique de prostate il y a 12 ans.
- Prises médicamenteuses actuelles : Glibenclamide (daonil) : 3 cp/j, Amlodipine (Amlor) : 10 mg/j, Furosémide (lasilix) : 40 mg/j), Amitriptiline (Laroxyl) : 100mg/j.
- Il vous est adressé pour incontinence urinaire par son entourage qui a remarqué que Monsieur B. présente des fuites d’urines permanentes depuis plusieurs mois l’obligeant à se garnir jour et nuit.
 

Sommaire du dossier 0037 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5

Question 1

Précisez les principales étiologies possibles de ces fuites d’urines, justifiez votre choix à chaque fois, à partir des éléments décrits dans l’observation.

Réponse :

- Rétention chronique d’urine avec miction par regorgement par :
Un obstacle sous-vésical (RTUP)
Une acontractilité vésicale en rapport avec
trouble des fonctions supérieures (perte d’autonomie, dépression, Parkinson)
une neuropathie diabétique
prise d’antidépresseur à action anticholinergique
- Fuite par impériosités en rapport avec une instabilité vésicale d’origine centrale (dépression, parkinson)

Total des points de la question : 20

Question 2

Concernant votre stratégie d’investigation de ce patient, énumérez les explorations qui vous semblent nécessaires en première intention, justifiez brièvement vos choix.

Réponse :
- ECBU pour éliminer une infection urinaire basse
- Echographie vésicale sus-pubienne, si possible post-mictionnelle pour dépister une rétention d’urine
- Echographie rénale et dosage sérique de la créatininémie pour apprécier le retentissement sus-jacent d’une éventuelle rétention

Total des points de la question : 15

Question 3

Quelques jours après votre consultation, le patient est hospitalisé pour une douleur rachidienne lombaire. Il passe un examen tomodensitométrique avec injection de produit de contraste et reçoit du ketoprofène (profenid) 2 x 100 mg sur 12h. Vous êtes appelé car l’état du patient s’aggrave rapidement avec les signes suivants :
- Etat confusionnel, sans autre signe neurologique, diurèse : 150 cc sur les 12 dernières heures, PA : 170/95 mmHg.
- Ionogramme sanguin : créatininémie 345 micromol/l, K : 5,4 mmol/l, Na : 128 mmol/l, RA : 17, protidémie : 55 g/L
a) Quelle(s) étiologie(s) vous évoquent les éléments cités ?
b) Enumérer les principes thérapeutiques de votre prise en charge en urgence

Réponse :
a) Quelle(s) étiologie(s) vous évoquent les éléments cités ?
- Insuffisance rénale aiguë iatrogène par injection d’iode et AINS

b) Enumérer les principes thérapeutiques de votre prise en charge en urgence
- Arrêt du ketoprofène : si pas mentionné : Dossier clinique noté 0
- Correction de l’hyperkaliémie
- Correction de l’hyponatrémie
- Correction de l’acidose métabolique
- Relance de la diurèse
- Surveillance hémodynamique, fonction cardiaque et rénale
- Surveillance de la diurèse (drainage vésical)

Total des points de la question : 35

Question 4

Le patient récupère de cet épisode aigu mais reste alité. Une sonde vésicale est mise en place pour surveiller la diurèse. Au bout de 15 jours, le patient est asymptomatique, le bilan biologique est normalisé. L’infirmière vous appelle car elle a réalisé un ECBU qui montre le résultat suivant : Culture positive à E.Coli 103/ml, leucocyturie 104/ml

a) Comment interprétez-vous ce résultat ?
b) Quelle est votre proposition thérapeutique ? Justifiez-la brièvement

Réponse :
a) Comment interprétez-vous ce résultat ?
- Bactériurie asymptomatique ou contamination bactérienne

b) Quelle est votre proposition thérapeutique ? Justifiez-la brièvement ?
- Pas de traitement antibiotique
- Le meilleur traitement est préventif
(Gestion du système de drainage vésical clos, et/ou aseptie des manipulations de la sonde, soins locaux, hyper diurèse (boissons), remise en cause de l’indication de la sonde; éradiquer toute gène à la vidange vésicale)
- Le traitement antibiotique systématique des contaminations bactériennes :
ne diminue pas le risque d’infections urinaires parenchymateuses
ni le taux d’infection urinaire symptomatique
il n’augmente pas le taux de survie
Risque de sélection de germes résistants.

Total des points de la question : 35

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