Une femme de 85 ans est adressée par son médecin traitant aux Urgences pour des troubles du comportement. Elle est accompagnée de sa famille. Elle a pour antécédents : un diabète non insulino-dépendant traité par Glibenclamide (Daonil ®), une arythmie complète par fibrillation auriculaire traitée par Coumadine. Elle reçoit depuis plusieurs années un hypnotique le soir (Zopiclone, Imovane ®). Elle n'a jamais consommé d'alcool. A l'examen, on note une pression artérielle de 134-85 mmHg. Son examen cardio-pulmonaire est normal de même que son examen neurologique qui ne révèle aucun signe de localisation. Quarante-huit heures auparavant, le dosage d'INR était à 2.2. Elle ne se rappelle pas de sa date de naissance et affirme être encore à son domicile. Elle a des phases d'excitation psycho-motrice avec hallucinations visuelles non critiquées qui alternent avec des moment d'apathie. Sa famille révèle que cette femme, ancienne institutrice, veuve depuis 6 ans, présente ces symptômes depuis 3 jours.
 

Sommaire du dossier 0035 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Dans ce tableau, quels sont les signes compatibles avec le diagnostic de confusion mentale ?

Réponse :
Début brutal… (3)
Troubles de la vigilance … (3)
Fluctuations au cours du nycthémère… (3)
Désorientation temporo-spatiale … (3)
Troubles cognitifs avec troubles attentionnels … (2)
Troubles de la perception avec hallucinations … (3)
Alternance des phases hypoactives et hyperactives (confusion mixte) … (3)

Total des points de la question : 20

Question 2

Aux Urgences, quels examens complémentaires réalisez-vous pour préciser la cause de cette confusion en les justifiant ?

Réponse :
Ionogramme sanguin ... (3)
en recherchant une hyponatrémie, … (1)
une hypernatrémie, … (1)
une hypercalcémie … (1)
Glycémie capillaire éventuellement complétée par une glycémie veineuse … (2)
Tomodensitométrie cérébrale … (2)
motivée par la prise d'AVK au long cours à la recherche d'un hématome sous-dural chronique…(4)
ou d'un hématome intra-cérébral… (4)
Réalisation d'un ECG et d'un dosage de Troponine 1C pour éliminer un syndrome coronarien aigu … (2)

Total des points de la question : 20

Question 3

La patiente a fait l'objet, après les examens complémentaires, d'une évaluation cognitive. On a utilisé le test du MMS. Son score est de 16/30. Qu'en concluez-vous ? Sur ce résultat unique, peut-on retenir le diagnostic de maladie d'Alzheimer ? Quelles sont, à l'interrogatoire, les informations que vous recherchez auprès de la famille pour étayer le diagnostic de maladie d'Alzheimer ?

Réponse :
Le MMS est significativement abaissé, synonyme de troubles cognitifs … (4)
Sur ce résultat unique on ne peut retenir la notion de syndrome démentiel … (4)
En faveur d'une démence :
. Troubles de la mémoire et d'une autre fonction supérieure (ex : calcul, attention) … (2)
. Début progressif … (3)
. Evolution progressive … (3)
. Retentissement des troubles des fonctions supérieures sur la vie quotidienne avec un exemple …(2) (déplacement, biens, médicaments, téléphone)
. Deux évaluations à 6 mois d'intervalle du déclin cognitif … (2)

Total des points de la question : 20

Question 4

A l'issue de son hospitalisation, on a retenu à l'origine de la confusion la responsabilité de la consommation chronique d'hypnotiques. Quelle est la durée maximale de prescription d'un hypnotique qui doit être mentionnée sur la rédaction d'une ordonnance ?

Réponse :
Inférieur ou égal à 28 jours (5)
Non renouvelable (5)

Total des points de la question : 10

Question 5

Dans les confusions iatrogènes impliquant les hypnotiques, quels sont les mécanismes que l'on suspecte pour expliquer le lien entre consommation d'hypnotiques et confusion ?

Réponse :
Risque de dépendance au long cours … (5)
Hypersensibilité à l'introduction du médicament … (3)
ou sevrage brutal volontaire ou involontaire … (2)

Total des points de la question : 10

Question 6

A la sortie de l'hôpital, sa famille est inquiète du risque de récidive de confusion et des conséquences d'un tel trouble psychique. Elle vous interroge sur les possibilités de protection juridique envisageables chez cette femme. Quelles sont les mesures principales de protection juridique existant à court terme et à long terme ? A qui doivent-elles être adressées ? Ces mesures sont-elles applicables chez cette malade ?

Réponse :
Protection juridique immédiate : … (4)
sauvegarde de justice, … (4) éventuellement relayée par une procédure de curatelle … (2)
ou de tutelle. … (2)
Cette demande est adressée au Procureur de la République. … (2)
Une validation de la procédure sur requête du Procureur est faite par un expert mandaté … (1)
Mesures réservées aux personnes vulnérables qui ne s'appliquent pas dans un contexte aigu
et a priori réversible … (3)
Ces mesures sont envisagées pour la protection au long cours des personnes ayant une incapacité durable à la gestion de leurs biens. … (2)

Total des points de la question : 20

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