Dossier clinique : 0028 - Auteur : - CHU de Angers

Mr C…, 47 ans est adressé aux urgences de l’hôpital par son médecin généraliste via les pompiers pour un coma. Il vit seul dans des conditions sociales difficiles et a été découvert à 9h du matin par son voisin, habillé, allongé sur le carrelage de sa cuisine.
La lettre du médecin traitant précise que les antécédents comportent une admission aux urgences pour ivresse 3 mois plus tôt et une intoxication volontaire médicamenteuse il y a un an. Son traitement habituel est méprobamate (Equanil? 400 mg) 2cp/j.
A l’admission aux urgences à 9h45, alors que le patient est sous oxygène (6 L/mn), l’examen révèle : score de Glasgow à 10/15, pression artérielle 130/85 mmHg, FC 65/mn, rythme respiratoire 18/min, température 35,5°C. Les pupilles sont intermédiaires symétriques et réactives et les réflexes ostéotendineux symétriques faibles. Il n’y a pas de lésion traumatique mais on observe une lésion phlycténulaire du genou gauche et un œdème de la hanche gauche. La saturométrie digitale est à 96% et l’ECG est normal.
Les résultats des examens biologiques sur prélèvement veineux sont les suivants : glycémie 3,5 mmol/l, natrémie 142 mmol/l, kaliémie 4,2 mmol/l, créatinine 80 µmol/l, éthanol 1,2 g/l, méprobamate 10 mg/l (concentration toxique >20mg/l), CPK 1200UI/l (N<100). Le prélèvement artériel donne : pH 7,36, PCO2 30mmHg, PO2 120 mmHg (sous 6 l d’O2/mn), bicarbonates 22 mmol/l, HbO2 73%, HbCO 22%, MethHb 1%, lactates 3,5 mmol/l.
 
Sommaire du dossier 0028

Question 1
Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous à l’admission du patient ? Comment les confirmez-vous ?
    Réponse :

    Coma éthylique

    2

    Atcd ivresse

    1

    Alcoolémie

    1

    Intox médicamenteuse

    2

    méprobamate

    1

    Dosage sanguin, screening

    1

    Intox CO

    2

    Coma espace clos ou dosage CO air ambiant

    2

    Doser HbCO

    2

    Hypoglycémie

    2

    Glycémie capillaire ou veineuse

    1

    Epilepsie, coma post critique

    1

    Traumatisme (HED,HSD, …)

    1

    Métabolique ou hyponatrémie

    1

    Encéphalite ou méningoencéphalite

    1

    rhabdomyolyse

    2

    Dosage CPK

    2


    Total des points de la question : 25
Question 2
Quel est le diagnostic que vous retenez ? Précisez les critères de gravité.
    Réponse :

    Intox CO

    2

    HbCO 22 % ou élevé ou > valeur max fumeur

    2

    Intox sévère car

    2

    Coma persistant sous O2

    1

    Coma prolongé (compression)

    1

    hyperlactatémie

    1

    Pronostic atteinte noyaux gris

    1


    Total des points de la question : 10
Question 3
Comment expliquez-vous la différence entre la saturation de pouls et la saturation mesurée par co-oxymétrie sur les gaz du sang ?
    Réponse :

    Erreur SpO2

    2

    HbCO absorbe IR comme HbO2

    2


    Total des points de la question : 4
Question 4
Décrivez la physiopathologie de cette intoxication
    Réponse :

    CO se fixe sur hème

    1

    carboxyHb

    2

    Hypoxie "  de transport "

    2

    Diminution P50

    1

    Hb hyperaffine pour O2

    1

    Hypoxie tissulaire

    2


    Total des points de la question : 9
Question 5
Quelle attitude thérapeutique conseillez-vous ? (Précisez brièvement les arguments de votre choix). Quelle attitude immédiate préconisez-vous pour les autres victimes potentielles ?
    Réponse :

    O2 normobare

    2

    Transport médicalisé

    1

    OHB

    2

    Diminution séquelles cognitifs

    1

    O2 normobare durée = 6 – 12 h

    2

    Examen autre victimes : symptomes ?

    1

    Si symptôme : O2 normobare, hospitalisation

    1

    Femme enceinte ?

    1


    Total des points de la question : 11
Question 6
Quelles complications non spécifiques du coma devez-vous rechercher dans ce contexte ? Et comment les confirmer ?
    Réponse :

    Pneumonie inhalation

    2

    Foyer, fièvre, hypoxémie, radio

    1

    Rabdomyolyse

    2

    Insuffisance rénale

    1

    CPK urée créat diurèse

    1

    Compression nerveuse ou syndrome de loge

    2

    Hypothermie

    1


    Total des points de la question : 10
Question 7
Quarante huit heures plus tard, après traitement, le patient est conscient et l’examen neurologique est normal. Quelles complications neurologiques secondaires spécifiques de cette intoxication devez-vous rechercher dans les semaines suivantes ?
    Réponse :

    Syndrome post intervallaire

    4

    Séquelles neurologiques : cognitif, mémoire

    4


    Total des points de la question : 8
Question 8
Quelles sont les circonstances habituelles d’intoxication par ce produit ?
    Réponse :

    Intox collective

    3

    Combustion en milieu confiné

    2

    Chauffe eau, chauffage appoint, …

    1

    Tirage insuffisant

    2

    Cheminée obstruée, …

    		  


    Total des points de la question : 8
Question 9
Quelles mesures de prévention doivent être prises pour éviter une nouvelle intoxication ?
    Réponse :

    Ne pas réutiliser appareil suspect avant enquête

    3

    Déclaration DDASS/CAP

    3

    Enquête sanitaire

    2

    Identification cause

    1

    Réparations nécessaires

    1

    Aspect général de la copie

    5


    Total des points de la question : 10
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