Dossier clinique : 0026 - Auteur : - CHU de Rouen
Lors d'un remplacement de médecine générale, vous recevez dans votre cabinet un homme de 45 ans pour une asthénie apparue progressivement depuis 2 semaines alors qu'il était en vacances dans le sud de la France.
Le patient, marié sans enfants, se plaint depuis quelques jours d'une sensation de pesanteur de l'hypochondre droit associée à des urines foncées. La température corporelle est normale. A l'examen clinique, vous notez un foie de taille normal mais sensible à la palpation, sans signes d'hypertension portale. Le toucher rectal est normal. Les aires ganglionnaires sont libres et le reste de l'examen clinique est normal.
Le malade vous apporte les résultats d'un bilan biologique demandé par le médecin qu'il avait déjà consulté :
Bilirubine : 20 µmol/l (Normale : 5 -17 µmol /l ) dont 80% de conjuguée
TP : 80%
SGOT : 6 fois la normale
SGPT : 8 fois la normale
Question 1
Quels éléments complémentaires recherchez-vous
à l'interrogatoire ?
Réponse :
Eléments cliniques :
– Douleurs articulaires, purit, troubles digestifs
– Fièvre dans les jours précédents
– Frissons
– Rash transitoire (leptospirose)
– Myalgies
• Facteurs de risque de contamination par un virus responsable d’une hépatite virale:
– Utilisation de drogues intraveineuses
– Antécédents d’exposition professionnelle au sang
– Partenaires sexuels multiples, homosexualité, rapport non protégés
– Antécédent de transfusion
– Voyage en zone d’endémie d’hépatite A et B
• Facteurs de risque d’autres hépatites d’origine infectieuse:
– Durée des vacances dans le sud (et par là même de la durée d’incubation en cas de lien épidémiologique)
– Contact avec de l’eau douce (leptospirose)
– Contact avec des animaux : tiques (fièvre Q), ovins/caprins/bovins (fièvre Q, brucellose), rongeurs (lestospirose).
• Antécédent de vaccination contre l’hépatite B et l’hépatite A
• Consommation d’alcool quotidienne
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Question 2
Vous suspectez une hépatite aiguë virale.
Quel bilan prescrivez vous ? Justifiez-le.
Réponse :
• Recherche du virus responsable
• Sérologies hépatite A: IgM anti VHA
• Sérologie hépatite B: Ag Hbs, Anticorps anti HBc de type IgM
• Sérologie hépatite C: Anticorps anti VHC
• Facteur V (facteurs pronostiques)
• Echographie abdominale pour éliminer une dilatation des voies biliaires, un obstacle extra ou intra hépatique.
• Le bilan virologique montre la présence d’anticorps anti HBc (type IgM).
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Question 3
Quel est votre diagnostic ?
Réponse :
• Hépatite virale B aiguë non compliquée.
• Le patient vous apprend qu'il est infirmier dans une clinique de votre secteur.
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Question 4
Que devez-vous proposer en terme médico-social à ce patient et selon quelles modalités ?
Réponse :
• Proposition de déclaration de maladie professionnelle
• Rédaction d’un certificat médical initial, indiquant la nature de la maladie et les manifestations constatées pouvant être imputées au risque professionnel, remis au patient
• Adresser le patient à sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) pour retirer un formulaire de déclaration de maladie professionnelle
• Lui indiquer qu’il doit envoyer lui-même les documents au médecin de la CPAM
• Conseiller une enquête virologique à l’épouse du patient.
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Question 5
Quelles sont les conséquences pour le patient d'une issue positive à la démarche que vous lui proposez ?
Réponse :
• La reconnaissance du caractère professionnel d’une maladie ouvre droit à différentes prestations pour la victime.
• Elle bénéficie d’une indemnisation de son incapacité temporaire et d’une éventuelle incapacité permanente.
• Indemnisation de l’incapacité temporaire : la victime bénéficiera :
- D’une indemnisation en nature destinée à prendre en charge les frais occasionnés par son état (prise en charge des frais médicaux, frais de transports éventuels…)
- Et d’une indemnisation en espèce au titre d’indemnité journalière pendant son arrêt de travail éventuel et ce jusqu’à la guérison ou la consolidation de son état
- Indemnisation de l’incapacité permanente: dans l’hypothèse de séquelles, peu probables ici, la victime bénéficiera, en fonction de son taux d’incapacité lors de la consolidation, soit d’un capital, soit d’une rente.
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Question 6
Que proposez-vous en terme de suivi et de traitement à ce patient ?
Réponse :
• Pas de traitement médicamenteux pour l’instant
• Pas de prise d’alcool
• Proscrire les automédications (en particulier le paracétamol)
• Revoir le patient à 2 puis 7 jours avec un nouveau bilan hépatique. L’évolution des perturbations du bilan hépatique orientera les modalités du suivi ultérieur
• Vérifier la disparition de l’Ag HBs à 6 mois et l’apparition d’anticorps anti HBs
• Indiquer au patient de consulter en cas d’aggravation des symptômes.
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Question 7
Cette pathologie aurait-elle pu être prévenue, et selon quelles modalités ?
Réponse :
• La maladie aurait pu être prévenue par la vaccination contre l’hépatite B, le vaccin ayant une efficacité supérieure à 95 %
• Cette vaccination était d’ailleurs obligatoire pour ce sujet puisqu’il exerce un métier l’exposant professionnellement à un risque de contamination
• Protocole vaccinal: deux injections intra musculaire à 1 mois d’intervalle, suivi d’un rappel à 6 mois
• Un contrôle de l’immunité post vaccinal (Ac anti HBs) est souhaitable à 1 mois de la dernière dose
• En l’absence de pathologie chronique chez ce patient, aucun rappel n’était à prévoir.
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Question 8
• Le patient n'a pas effectué le suivi recommandé et vient vous consulter inquiet 1 an plus tard avec le résultat du bilan biologique récent qu'il a fait prélever à la Clinique :
- ASAT : 5 fois la normale
- ALAT : 6 fois la normale
- Ag HBs positif
- Ag Hbe négatif
- Anticorps antiHbe négatifs
Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ?
Que conseillez-vous au malade ?
Réponse :
• Hépatite chronique B avec un mutant PreC du VHB
• Consultation d’un hépato-gastroentérologue pour réaliser une Ponction Biopsie Hépatique avant de décider d’un traitement antiviral.
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