Patient de 49 ans, éthylisme et tabagisme chronique, pris en charge par le SAMU pour troubles de la conscience. A l’arrivée au domicile du patient : pression artérielle 60/40 mmHg, pouls presque imprenable, marbrures au niveau des genoux, pâleur intense, Glasgow 3, pâleur, T° 35°5C, Dextro 3,2 mmo/l, mydriase bilatérale réactive. L’interrogatoire de la famille révèle une hospitalisation pour ascite il y a 6 mois.
 

Sommaire du dossier 0025 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8 Question 9

Question 1

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Donner les arguments en faveur de chacune d’elle. Quelle est la plus probable ?

Réponse :

Hypothèses :
état de choc septique (pneumopathie ou méningite chez un éthylique),
état de choc hypovolémique sur hémorragie digestive,
état de choc cardiogénique sur infarctus du myocarde ou
état de choc anaphylactique.
Coma sur éthylisme aigue avec état de choc.
Intoxication volontaire avec état de choc
Arguments :
Etat de choc hémorragique :
éthylisme chronique
avec hémorragie digestive soit sur varices oesophagienne (hospitalisation pour ascite) soit sur gastrite hémorragique soit sur ulcère,
pâleur,
pas d’argument en faveur d’un choc d’une autre origine.
Etat de choc septique :
éthylisme chronique,
hypothermie,
trouble de conscience (méningite)
Etat de choc cardiogénique : un seul facteur de risque
Etat de choc anaphylactique aucun argument.
Coma éthylique : éthylisme chronique
Intoxication : pas d’argument
La cause la plus probable : état de choc hypovolémique sur hémorragie digestive

Total des points de la question :

Question 2

Détaillez votre prise en charge initiale au domicile du patient.

Réponse :

Interrogatoire du patient si possible et de la famille
Traitement antérieur
Recherche de toxique
Deux Accès veineux périphériques
Remplissage
Décubitus latéral
Réchauffement
Appel du SAMU
Intubation et ventilation mécanique

Total des points de la question :

Question 3

Le patient est transféré aux urgences après stabilisation hémodynamique : pression artérielle 85/65 mmHg, SaO2 98%, T° 30°C, Fc 114/min. Biologie : - Globules blancs 32 800 /mm3 (90% PNN), Hémoglobine 4,1 g/dl (VGM 98 µ3), plaquettes 81 000/mm3 - TP < 10%, TCA 29/70 - TGO 1752 UI/l, TGP 417 UI/l, bilirubine 23 µmol/l, phosphates alcalines 40 UI/l - Na+ 142 mmol/l, K+ 4,3 mmol/l, chlore 99 mmol/l, réserve alcalines 7 mmol/l, protides 31 g/l, phosphore 4 mmol/l, glycémie 5,6 mmol/l - créatininémie 162 µmol/l, urée 17 mmol/l - Gaz du sang : pH 6,80, pCO2 14, pO2 319, SaO2 99, lactates 13 mmol/l ECG : tachycardie sinusale. Radiographie pulmonaire : ICT < 0,5, pas de lésion parenchymateuse. Quelles anomalies biologiques relevez-vous ?

Réponse :

Hyperleucocytose à PNN,
anémie sévère,
thrombopénie,
cytolyse hépatique,
hypoprotidémie, hyperphosporémie,
TP bas (CIVD ? Insuffisance hépatique ?)

Total des points de la question :

Question 4

Comment interprétez-vous les anomalies gazométriques ? Calculer le trou anionique. Quelles hypothèses formulez-vous pour expliquer ces anomalies ?

Réponse :

Acidose
Métabolique
partiellement compensée
avec hyperlactatémie et trou anionique
Calcul du TA (142+4,3 – 99 + 7= 144,3-106= 38,3) donc élevé pour une normale entre 12 et 16.
Trou anionique non expliqué par le taux de lactate,
recherche d’une intoxication avec substance exogène.

Total des points de la question :

Question 5

Le patient est intubé et ventilé, hospitalisé en réanimation et la cause initiale est retrouvée et traitée. Néanmoins lors de la prise en charge du patient une infirmière se pique avec une aiguille souillée de sang provenant du patient. Quelle est votre conduite vis-à-vis de l’infirmière dans les premières heures ?

Réponse :

Désinfection de la plaie :
savon,
puis immersion 5’dans l’eau de javel diluée ou dakin Cooper, ou polyvidone iodée
Urgences pour déclarer l’accident du travail, mentionner risque d’exposition virale.
Tests VIH (test rapide),
VHB,
VHC
au patient et
à l’infirmière transmis au médecin du travail.
Si le patient est VIH + connu, ou si statut inconnu, traitement post exposition avec la trithérapie standard (AZT + 3TC + LOPINAVIR RITONAVIR) dans les 4 heures, et ensuite consultation de suivi avec le référent accident d’exposition au sang de l’hôpital.
Si le patient est ag HBs + connu et le soignant non vacciné il faut injecter des ig humaines anti HBs.

Total des points de la question :

Question 6

Après 8 jours d’hospitalisation, apparition d’une fièvre à 39°C et d’un infiltrat alvéolaire basal droit, associés à une hyperleucocytose, une hypoxémie, et des aspirations trachéales sales. L’aspiration trachéale retrouve de très nombreux cocci gram positif en amas. Quelle est votre hypothèse diagnostique la plus vraisemblable ? Justifiez. Quel traitement mettez- vous en route ?

Réponse :

Pneumopathie
nosocomiale
basale droite
à cocci gram positif (probable staphyloccoque)
Antibiothérapie
par vancomycine ou teicoplanine
par voie intra veineuse.

Total des points de la question :

Question 7

Le patient est finalement extubé après 20 jours d’hospitalisation. Une insuffisance rénale persiste nécessitant une hémodialyse toutes les 48 heures. Le patient sort de réanimation et les dialyses sont suspendues pendant 4 jours malgré une anurie persistante. Au 5ème jour apparait une détresse respiratoire. A l’auscultation pulmonaire, crépitants bilatéraux. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez. Quelles sont vos autres hypothèses diagnostiques ? Justifiez.

Réponse :

Diagnostic :
oedème pulmonaire hémodynamique ou cardiogènique sur surcharge volémique et insuffisance rénale.
Autres :
SDRA,
pneumopathie bilatérale nosocomiale
Justifications :
Insuffisance rénale
Anurique
Surcharge volémique progressive
Pas de dialyse pendant 4 jours.

Total des points de la question :

Question 8

Quel traitement mettez-vous en route dans les 2 premières heures ?

Réponse :

furosémide à forte dose,
dérivés nitrés,
oxygène voire CPAP
hospitalisation en réanimation,
morphine.
Hémodialyse

Total des points de la question :

Question 9

La famille acquiert la conviction qu’il s’agit d’une infection nosocomiale : quel est le régime de responsabilité applicable aux infections nosocomiales vis-à-vis des établissements de santé ? La réponse est elle différente entre établissements publics et privés ?

Réponse :

L’établissement est responsable des infections nosocomiales
L’établissement n’est pas responsable si il apporte (c’est à lui de l’apporter)
La preuve d’une cause étrangère à l’origine de l’infection
La loi est la même pour les établissements de santé
Qu’ils soient publiques ou privés

Total des points de la question :

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