Dossier clinique : 0022 - Auteur : - CHU de Lille
Une patiente de 61 ans vous consulte à votre cabinet de ville car depuis 2 semaines elle se plaint de céphalées nocturnes, en casque, insomniantes qui répondent incomplètement au paracétamol pris jusqu’à la dose de 3 g/jour. Depuis quelques jours sont apparues des douleurs supra-condyliennes des mâchoires lors de l’alimentation.
Cette patiente tabagique a arrêté de fumer depuis 1 an ; elle est sous traitement hormonal substitutif depuis 10 ans maintenant et sous thiazidiques pour une HTA modérée. Elle a dans ses antécédents une appendicectomie dans l’enfance, un éveinage il y a 5 ans. Elle a eu 3 grossesses et n’a pas d’antécédent de fausse couche.
L’examen clinique est sans particularité, le poids est à 50 kg pour 1 m 62, la pression artérielle est à 13,5/8.
La patiente vous signale en fin d’examen avoir pris depuis quelques jours un AINS qui a apporté un très net soulagement.
Vous lui prescrivez un bilan biologique à jeun qui montre :
hémoglobine : 13,8 g/dL ; VGM : 92 µ3 ;
leucocytes : 10 100/mm3 (70,3 % de polynucléaires, 19 % de lymphocytes, 9,1 % de monocytes, 1,5 % de polynucléaires éosinophiles et 0,1 % de polynucléaires basophiles) ;
plaquettes : 308 000 ; VS : 41 mm à la heure ; CRP : 22 mg/L ;
glycémie : 1,15 g/L ; triglycérides : 1,10 g/L ; cholestérol total : 1,93 g/L ;
acide urique : 41 mg/L ; TGO : 12 UI/L ; TGP : 9 UI/L
Question 1
Dans l’hypothèse d’une maladie de Horton, quelle atteinte grave recherchez-vous en priorité et sur quels signes cliniques ?
Réponse :
Recherche de signes ophtalmologiques ou troubles visuels : diplopie, amaurose transitoire ), hallucinations ou hallucinose visuelle
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Question 2
Dans cette hypothèse de Horton, quels examens complémentaires demandez-vous ?
Réponse :
- Doppler carotidien externe avec étude des branches temporales occipitales et ophtalmiques, étude des artères sous-clavières
- FO
- Dosage des phosphatases alcalines (fréquente cholestase anictérique dans la maladie de Horton)
- Biopsie d’artère temporale avec étude anatomopathologique
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Question 3
Les conclusions de l’examen anatomo-pathologique sont les suivantes :
« On retrouve une paroi artérielle altérée avec lumière sténosée, paroi épaissie et fibreuse comportant une dissociation de la média et une limitante élastique interne rompue. Par ailleurs cette paroi artérielle est le siège d’un infiltrat inflammatoire avec contingent lymphocytaire mais aussi la présence d’éléments giganto-cellulaires et épithélioïdes. En coloration spéciale, on retrouve une rupture, une effraction de la limitante élastique interne ».
Quels sont les éléments de cette biopsie caractéristiques du diagnostic de maladie de Horton ?
Réponse :
- Rupture de la limitante élastique interne
- Présence d’un infiltrat inflammatoire constitué de cellules giganto-cellulaires et épithélioïdes. Si le terme giganto-cellulaire n’est pas cité.
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Question 4
Ce patient bénéficie d’une corticothérapie. Quels sont les risques nutritionnels associés à la prescription de corticoïdes et quels conseils nutritionnels pratiques donnez-vous pour les éviter ?
Réponse :
- Rétention hydrosodée : prescrire un régime pauvre en sel :
. supprimer les conserves, les aliments fumés, les aliments préparés industriellement,
eau de Vichy et eau de Badoit ;
. cuire et préparer les aliments sans sel , limiter fromages, pain (ou le remplacer par le pain sans sel)
- Diminution de la tolérance glucidique et risque de prise de poids :
. limiter la consommation de graisses ,
. préférer les aliments à index glycémique bas
- Protéolyse augmentée (fonte musculaire) :
. maintenir un apport protéique suffisant
- Risque d’hypokaliémie :
. Apport de Banane
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Question 5
Au 6ème jour de traitement apparaît une altération du champ visuel droit alors que la patiente est en train de faire sa toilette. Vous l’adressez immédiatement aux urgences ophtalmologiques. L’examen clinique révèle l’existence d’une amputation d’un hémi-champ visuel supérieur de l’oeil droit. Quelle est la complication la plus vraisemblable et quel est l’aspect au fond d’œil évocateur de ce diagnostic ?
Quelle autre complication peut être évoquée ?
Réponse :
- En faveur d’une névrite optique ischémique aiguë, aspect d’oedème papillaire au fond d’oeil
- une thrombose d’artère centrale de la rétine ou de ses branches
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Question 6
A la suite des complications oculaires, le traitement a été modifié (majoration des doses de corticoïdes notamment). 15 jours après ces modifications thérapeutiques apparaît un syndrome polyuropolydypsique avec une glycosurie à 3 croix, une acétonurie à 1 croix, la glycémie contrôlée à jeun est à 3,40 g/L. La TA est à 10/8, vous notez un pli cutané.
Quelle est alors votre conduite à tenir ?
Réponse :
- Hospitalisation, s’assurer de l’absence d’acido-cétose, contrôle du ionogramme et des gaz du sang; contrôler la fonction rénale
- Mise sous insuline en seringue autopulsée
- Hydratation selon bilan et clinique (équilibration hydro électrolytique)
- Arrêt des thiazidiques
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Question 7
La patiente vous reconsulte car depuis la veille elle souffre d’une violente douleur lombaire basse qui s’est installée brusquement.
Quel est le diagnostic le plus probable et comment le confirmer ? Quelles mesures thérapeutiques symptomatiques proposez vous ?
Réponse :
- Fracture ou tassement vertébral, faire radiographie de rachis face + profil
- Repos, antalgiques
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Question 8
Vous adressez cette patiente à votre correspondant rhumatologue avec des examens préalablement réalisés qui confirment votre hypothèse diagnostique principale. Une densitométrie osseuse est réalisée montrant les résultats suivants :
- T-score vertébral (vertèbres L2, L3, L4) = - 2,6 déviations standard
- T-score au col fémoral gauche = - 1,6 déviations standard
L’examen densitométrique vous permet de poser quel diagnostic ? Quelles conséquences thérapeutiques en découlent ?
Réponse :
- Ostéoporose), le T-score étant < - 2,5 sur l’un au moins des sites de mesure
- Bisphosphonates). Ce traitement sera proposé après vérification du bilan phosphocalcique
Mise sous vitamine D + calcium (1 g de calcium /jour).
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