Un homme âgé de 42 ans présente au réveil une baisse de l'acuité visuelle de l'œil droit, qui l'amène à consulter en urgence. Il n'a pas d'antécédents personnels notables. A droite hémorragie intravitréenne, rendant l’examen de fond d’œil difficile. Examen ophtalmologique initial: acuité visuelle de 1/10 à droite et 7/10 à gauche. Nombreux exsudats secs et microanévrysmes au niveau du pôle postérieur, vaisseaux sinueux avec quelques signes du croisement, hémorragies et présence de néovaisseaux à gauche.
 

Sommaire du dossier 0017 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7 Question 8 Question 9 Question 10 Question 11

Question 1

A ce stade de l'examen : quel diagnostic ophtalmologique pouvez-vous porter ?

Réponse :
Rétinopathie diabétique proliférante avec complications hémorragiques, associée à une rétinopathie hypertensive modérée

Total des points de la question : 8

Question 2

Quelles sont les modalités évolutives sans traitement ?

Réponse :
Aggravation de la prolifération néovasculaire
nouvelles hémorragies intravitréennes
décollements rétiniens
glaucome néovasculaire
et à terme cécité

Total des points de la question : 10

Question 3

Quels sont les principaux éléments du traitement ?

Réponse :
La panphotocoagulation rétinienne par laser
le contrôle tensionnel et glycémique, ce dernier devant être prudemment mis en œuvre

Total des points de la question : 8

Question 4

L'ophtalmologiste vous confie ce patient chez qui le premier examen biologique a montré une glycémie à 17,5 mmol/l. L'ionogramme plasmatique montre par ailleurs une créatininémie à 130 µmol/l, une kaliémie à 4 mmol/l, une protidémie à 59 g/l. La cholestérolémie totale est à 2,84 g/l, la triglycéridémie 2,78 g/l. Votre interrogatoire complémentaire ne retrouve aucune autre symptomatologie. A l'examen clinique, le poids est de 76 kg pour une taille de 170 cm, le rapport taille/hanche est de 0,95, la tension artérielle en position couchée est de 190/105 mmHg. Les réflexes ostéotendineux rotuliens et achiléens ne sont pas retrouvés, la sensibilité est normale à tous les modes. Le reste de l'examen clinique est normal. L'examen de la bandelette urinaire révèle une glycosurie à 4 croix, une protéinurie à 4 croix, il n'y a pas d'hématurie, la cétonurie est négative.

Comment catégorisez-vous ce diabète sucré ?

Réponse :
diabète de type 2

Total des points de la question : 14

Question 5

Sur quels arguments cliniques et anamnestiques appuyez-vous votre réponse ?

Réponse :
âge au diagnostic > 40 ans
surpoids
révélation d'emblée au stade des complications dégénératives

Total des points de la question : 9

Question 6

Quel examen complémentaire pouvez-vous demander et quel résultat en attendez-vous ?

Réponse :
Recherche d'anticorps anti pancréas négative (anticorps anti GAD, anticorps anti LA-2, anticorps anti ilots)

Total des points de la question : 3

Question 7

D'après vos connaissances sur l'épidémiologie du diabète et de ses complications, pouvez-vous estimer l'ancienneté du diabète de ce patient ?

Réponse :
La rétinopathie diabétique n'apparaît généralement pas avant 5 années d'évolution du diabète, dans sa forme exsudative. La forme proliférante elle survient rarement avant 10 ans d'évolution. On estime donc l'ancienneté du diabète à au moins 10 ans

Total des points de la question : 8

Question 8

Quel est votre diagnostic néphrologique sur le plan lésionnel et fonctionnel ?

Réponse :
Il existe un syndrome néphrotique impur avec HTA et insuffisance rénale

Total des points de la question : 6

Question 9

Citer les explorations à visée étiologique que vous demandez devant la protéinurie

Réponse :
- recherche de lésions vasculaires: sténose artérielle rénale, HTA: doppler rénal ou angioscintigraphie rénale , échographie rénale recherchant une asymétrie de taille - recherche d'une atteinte glomérulaire d'une autre origine : anticorps antinucléaires, système complémentaire, cryoglobulinémie, électrophorèse protéines sanguines, dosage des IgA, - recherche d'hématurie ou de leucocyturie - recherche de signes tubulaires (ß2 globulinurie)

Total des points de la question : 20

Question 10

Quel type de manifestations paracliniques observe-t-on s'il s'agit d'une néphropathie d'origine diabétique ?

Réponse :
- La présence d'une protéinurie glomérulaire sélective, sans signes tubulaires ni hématurie, l'association à une autre localisation de la microangiopathie (rétinopathie), l'ancienneté du diabète d'au moins 10 ans, l'existence de reins de taille normale ou augmentée, l'absence d'autre étiologie d'après les examens sus-cités, sont autant d'arguments indirects pour une néphropathie diabétique - La présence en histologie de lésions de glomérusclérose diffuse nodulaire permet d'affirmer le diagnostic

Total des points de la question : 6

Question 11

Quel examen paraclinique invasif permettrait de faire la preuve de diagnostic néphrologique lésionnel et quel en serait le résultat ?

Réponse :
ponction biopsie rénale mettant en évidence une glomérulosclérose diffuse nodulaire

Total des points de la question : 8

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