Monsieur D. Serge, 66 ans, est déposé par les pompiers aux urgences pour dyspnée aiguë. Vous constatez une orthopnée, des râles crépitants diffus, mais prédominant à droite, un souffle 3/6 holosystolique de pointe, irradiant en axillaire gauche. Il existe des œdèmes discrets des membres inférieurs et une turgescence jugulaire. La TA est à 180 – 90 mm Hg, symétrique, la fréquence cardiaque à 110 bpm, régulière. La saturation est à 89 p. cent en air ambiant. Son épouse qui l’accompagne vous apprend qu’il est hypertendu, traité par nifédipine (Chronadalate®) et indapamide (Fludex®), qu’il a eu un pontage coronarien il y a 6 ans. Le reste de son traitement inclut : aspirine (Aspégic®), clopidogrel (Plavix®) et patch de trinitrine (Discotrine 5 mg®). Par ailleurs, c’est un gros tabagique, avec une intoxication éthylique notable.
 

Sommaire du dossier 0012 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5

Question 1

Vous retenez une poussée d’insuffisance cardiaque congestive. Quelles mesures immédiates prenez-vous ? (Dix mesures).

Réponse :

• Mise en salle de déchoquage [1], position demi assise [1], oxygène par masque facial [1]
• bouffées de trinitrine sub linguale [1]
• mise en place de voie veineuse [1]
• dès que la voie veineuse est fonctionnelle bolus de trinitrine [1] (dinitrate d’isosorbide – Risordan®) si l’HTA persiste, sinon posologie d’entretien fonction de la TA [1], administration à la seringue électrique [1]
• furosémide (Lasilix®) ou bumétanide (Burinex®) IV [1]
• réalisation d’un ECG 12 dérivations [1], 18 si besoin (doute sur un infarctus étendu au VD)
• dosages sanguins : CPK –MB massiques ou myoglobine [1], troponine I ou T [1], ionogramme sanguin [1], créatinine plasmatique [1], gazométrie artérielle [1], NFS-plaquettes [1], TP-TCA-fibrine [1]. Le dosage du BNP n’est justifié qu’en cas de doute diagnostique [1] , ou à visée pronostique (valeur de référence pour le suivi thérapeutique) [1]
• cliché thoracique de face [1] en salle de déchoquage [1]
• surveillance horaire [1] des constantes vitales [1]
• transfert en unité appropriée [1] dès que stabilisé [1]

Total des points de la question : 25

Question 2

Sous l’effet de votre traitement, l’évolution est vite favorable. Monsieur D. a été hospitalisé en Médecine où vous le retrouvez. Il reste modérément dyspnéique (stade II de la NYHA) avec encore quelques crépitants et un épanchement pleural bilatéral discret qu’il vous semble raisonnable de ne pas ponctionner. La TA est stable à 140/90 mm Hg. L’ECG est inchangé par rapport à celui que Madame D. vous a transmis. La troponine I n’a pas dépassé 0,3 pg/ml. Par contre la créatinine est stable à 170 µmol/l. Le retour à domicile est envisagé après 48 heures de stabilité. Quel traitement de sortie proposez-vous à Monsieur D. ? (Détailler toutes les mesures).

Réponse :

• Arrêt du calcium bloqueur [1], contre indiqué en raison de son caractère inotrope négatif [1]. Si un calcium bloqueur était justifié par l’HTA, la félodipine (Flodil®) ou l’amlodipine (Amlor®) seraient préférables
• arrêt de l’indapamide [1] en raison de l’insuffisance rénale [1]
• arrêt des anti agrégants plaquettaires [1], non justifiés à 6 ans du pontage coronarien [1]
• mis sous inhibiteur de l’enzyme de conversion [3] : augmente significativement la survie, l’amélioration des symptômes [1] et diminue significativement le nombre d’hospitalisations [1]. A posologie progressive [1], avec vérification de la tolérance tensionnelle [1], contrôle du ionogramme sanguin (K+) [1] et de la fonction rénale (créatinine) [1]. Augmentation progressive de la posologie par paliers [1], avec contrôle de la TA [1], du ionogramme, de la créatinine 1 à 2 semaines après la modification de posologie [1], puis à 3 et 6 mois [1]
• mise sous diurétique de l’anse [1] (furosémide ou bumétanide) en raison de la persistance d’une hyperhydratation [1] et de l’insuffisance rénale [1]. Anti aldostérone (Aldactone®) secondairement indiqué en cas d’hypokaliémie persistante [1].

Total des points de la question : 22

Question 3

Son épouse vous demande de bien insister sur les règles hygiéno diététiques et la vie de tous les jours. Quelles sont vos recommandations ?

Réponse :

• Education du patient [2] et de son entourage [1]
• réduction du poids en cas d’obésité [1]. Poids à surveiller [1]
• régime peu salé [1]. Prudence avec les sels de régime [1] : risque d’hyper K+
• arrêt du tabac [1]
• alcool autorisée à petites doses [1] (1 verre de vin par repas ou équivalent)
• efforts physiques (y compris sexuels) selon tolérance [1]
• adaptation posologique en fonction de l’environnement [1] (ex diurétiques et diarrhée) ou de la tolérance (ex. diurétiques et hypo TA orthostatique) possible en cas de parfaite compréhension [1], sinon à voir avec le médecin traitant
• vaccination (grippe, pneumocoque) recommandables [1]
• attention aux interactions médicamenteuses [2] : AINS [1] (HTA, hyper K+, toxicité rénale), anti arythmiques classe I [1] (décompensation de l’insuffisance cardiaque), calcium bloqueurs [1] - sauf félodipine ou amlodipine (hypotension orthostatique, décompensation de l’insuffisance cardiaque), anti dépresseurs tricycliques [1] (hypotension), lithium [1] (surdosage en lithium), corticoïdes [1] (rétention hydro sodée, hypo K+).

Total des points de la question : 20

Question 4

Quelques semaines plus tard, son médecin vous appelle pour vous demander si Monsieur D. qui va bien ne bénéficierait pas d’un traitement par ß bloquant. Qu’en pensez-vous ? Quelles recommandations lui faites-vous ? (Trois recommandations).

Réponse :

Oui, ils entraînent une réduction significative [2] de la mortalité [1] et de l’hospitalisation [1]. Il n’y a pas d’effet classe et seules 3 molécules sont autorisées [1] : bisoprolol (Cardensiel®, Détensiel®) [1], carvédilol (Krédex®) [1] et métoprolol (Sélozok®) [1]. Le traitement doit être associé à un IEC [1]. Respect des contre indications [1] : asthme [1], bronchopathie sévère [1],bradycardie [1] ou hypotension [1] symptomatiques [1]. A débuter chez un patient stable [1]. Début progressif [1] avec paliers de 1 à 2 semaines [1], avec vérification de la tolérance [1] (TA [1], fréquence cardiaque [1], signes d’insuffisance cardiaque [1]).

Total des points de la question : 22

Question 5

Un mois plus tard, alors que vous êtes de garde aux urgences, vous retrouvez Monsieur D. qui a fait un malaise à l’orthostatisme. La TA est à 110-75 en decubitus et 85 – 55 après 5 minutes (et une impression de malaise) en position debout. La fréquence cardiaque est à 60 bpm. Le traitement actuel associe : captopril (Lopril 25®), furosémide, bisoprolol (Cardensiel®), et bromazépam (Lexomil®). Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Réponse :

Apparition d’une hypotension orthostatique [3] : réduire [1] voire arrêter [1] le furosémide [1] et le bromazépam [1]. Prise en charge ambulatoire possible [1]. Si persistance d’une hypotension [1], réduire la dose de bisoprolol [1]. Posologie à ré évaluer à distance [1].

Total des points de la question : 11

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