Madame G., 46 ans, est déposée aux urgences par son ami. Il redoute qu’elle ait fait une intoxication médicamenteuse volontaire. Il la trouve triste depuis quelques semaines, à la suite d’un conflit avec son employeur. Elle prend de l’alprazolam (Xanax®) depuis ce moment. Son traitement habituel inclut également du vérapamil (Isoptine®) pour des « palpitations ». Enfin, elle enfin du paracétamol + codéine (Efféralgan codéiné®) depuis une semaine, à la suite d’une entorse de la cheville.
 

Sommaire du dossier 0009 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Sur quels éléments va porter votre examen clinique ? (trois en tout).

Réponse :

• Recherche d’éléments de gravité immédiate [1], imposant un traitement symptomatique urgent [1] :
- altération de la conscience [1]
- troubles ventilatoires [1] : cyanose [1], encombrement [1], hypoventilation [1], localisée (atélectasie ?) [1] ou globale [1]
- troubles cardio circulatoires [1] : hypo TA [1], troubles du rythme [1] ou de la conduction [1]
• Interrogatoire de la patient, si réalisable, ou de son entourage [1] :
- antécédents [1], traitements en cours [1]
- heure présumée de l’intoxication [1]
- emballages vides [1], lettre, …
• Examen somatique complet [1] :
- neurologique [1] : conscience (GCS [1]), signes de localisation [1], signes méningés [1] absents ici [1], pupilles [1]
- atteinte du système nerveux autonome [1] : outre les pupilles, température, sueurs, TA, fréquence cardiaque, présence d’un globe,…
- ventilation
- température [1]
- odeur particulière de l’haleine [1] : alcool ?,…
- peau [1] : coloration particulière [1], compression [1]
- urines [1] : quantité [1], aspect [1], BU [1].

Total des points de la question : 35

Question 2

Vous constatez un coma calme aréactif. La TA est à 85 – 60 mm Hg, la fréquence cardiaque à 45/min, la fréquence ventilatoire à 10/min. Quels examens complémentaires allez-vous prescrire ? Justifiez-les (sept en tout).

Réponse :

• Biologie standard [1] : ionogramme sanguin, glycémie, créatinine plasmatique, calcémie, protidémie, hémogramme, TP-TCA-fibrine
• CPK ± myoglobinémie [1] : recherche de rhabdomyolyse [1] par compression
• ASAT, ALAT [1] : élévation retardée en cas d’intoxication au paracétamol [1], mais valeurs de référence pour suivre l’évolution [1]
• ECG [1] : recherche de bradycardie sinusale [1], de troubles de conduction : BAV [1]
• dosage de paracétamolémie [1] : résultats à interpréter en fonction de l’heure présumée de l’intoxication [1] pour prédire le risque de cytolyse hépatique (nomogramme) [1], alcoolémie [1]
• cliché thoracique [1] : recherche de trouble ventilatoire [1], d’une éventuelle inhalation [1]
• échocardiographie +++ [1] : pour distinguer la part myocardique [1], a priori prédominante avec le vérapamil [1], et la part vasculaire [1], à l’origine de l’hypotension
• pas d’intérêt d’autres dosages de toxiques, sans conséquence thérapeutique : benzodiazépine.

Total des points de la question : 20

Question 3

Quelles sont vos premières mesures thérapeutiques ? (posologies non demandées) (sept en tout).

Réponse :

• Traitement débuté aux urgences et poursuivi en réanimation [1]
• intubation oro trachéale [1] pour ventilation mécanique [1]
• traitement de l’hypotension : remplissage prudent [1], sous contrôle échographique [1], voire de cathétérisme cardiaque droit, vasoconstriction (noradrénaline – Lévophed®) [1] ou/et inotrope (adrénaline) [1] selon les données échographiques [1]
• sels de Ca++ ±
• épuration (lavage gastrique, charbon activé) [1] : à discuter compte tenu de l’heure présumée de l’intoxication [1]. Classiquement sans intérêt après 1 heure. Parfois réalisés plus tard en cas d’intoxication aux Calcibloqueurs
• N acétyl cystéine [1] si doute sur une intoxication potentiellement sévère par paracétamol (taux + nomogramme : v. supra) [1]
• surveillance :
- GCS [1]
- scope, TA, SpO2, fréquence ventilatoire [1].

Total des points de la question : 14

Question 4

L’évolution est heureusement favorable, et Madame G. quitte l’hôpital après 48 heures. Le service de Psychiatrie a mis en place un traitement par paroxétine (Déroxat®) et a planifié un suivi un centre médico-psychologique (CMP). Dix jours plus tard, Madame G. est ré-adressée aux urgences pour un malaise survenu alors qu’elle sortait du CMP. Elle émerge petit à petit, mais ne se rappelle de rien. Les pompiers qui l’accompagnent parlent de « convulsions ». Quel(s) élément(s) devez-vous chercher pour confirmer cette hypothèse ? (interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires).

Réponse :

• Interrogatoire des témoins (pompiers) [1] : outre la description, sont évocateurs une respiration stertoreuse et un retour progressif à la conscience
• recherche de morsure du bord latéral de la langue [1], de purpura cervico facial [1], de perte d’urine [1]
• dosage des lactates veineux [1] si disponibles dans les 2 heures du malaise [1]
• EEG [1], le plus tôt possible [1].

Total des points de la question : 8

Question 5

Vous disposez d’un dosage de lactates veineux réalisé à l’arrivée à 6,8 mmol/l, soit environ 90 minutes après l’heure présumée du malaise. Pour un seuil de 2,5 mmol/l, la sensibilité est de 0,73 et la spécificité est de 0,97 pour le diagnostic rétrospectif de crise convulsive généralisée (Hazouard E. et coll. Presse Med. 1998;27:604-607). Que pouvez-vous conclure de ce résultat ?

Réponse :

Sensibilité : proportion de patients malades présentant l’anomalie à tester [1] ; spécificité : proportion de patients indemnes, ne présentant pas l’anomalie à tester [1]. Une sensibilité de 0,73 signifie que la patiente a 73 p. cent de « chances » d’avoir fait une crise convulsive [1]. Si les lactates avaient été inférieurs à 2,5, elle aurait eu 97 p. cent de « chances » de ne pas avoir fait de crise convulsive.
Le diagnostic rétrospectif de crise convulsive généralisée est donc très probable ici [1].

Total des points de la question : 4

Question 6

Vous avez retenu ce diagnostic. Vous incriminez la paroxétine. Par quel(s) mécanisme(s) cette molécule peut-elle être responsable du trouble observé ?

Réponse :

• Effet secondaire direct de la paroxétine [1]
• syndrome sérotoninergique [1] :
- coïncide avec l’introduction ou l’augmentation des doses d’un traitement « pro sérotoninergique » [1]
- = 3 signes : confusion, hypomanie, agitation, myoclonies, hyper réflexie, sueurs abondantes, frissons, fièvre, tremblements, diarrhée, incoordination [1]
- pas de diagnostic alternatif [1]
• hyponatrémie [1] par SIADH [1], secondaire à la paroxétine.

Total des points de la question : 6

Question 7

Vous avez mis en évidence une natrémie à 117 mmol/l. Quels sont les principes de son traitement chez Madame G. ? (posologies non demandées).

Réponse :

• Hospitalisation en réanimation [1]
• arrêt de la paroxétine [1]
• restriction hydrique stricte [1], perfusion de sérum salé isotonique
• en cas d’inefficacité [1] : furosémide [1] et compensation stricte [1] des pertes ioniques [1] par du sérum salé hypertonique [1] enrichi en KCl [1]
• surveillance [1] : conscience [1], constantes vitales [1]
• à distance, revoir le traitement anti dépresseur [1].

Total des points de la question : 13

Menu des ECN