Monsieur M., 67 ans, consulte pour l’apparition récente d’œdèmes des membres inférieurs. Il a comme principaux antécédents une intoxication alcoolo tabagique et une artérite des membres inférieurs traitée par clopidogrel (Plavix®) et pentoxifylline (Torental 400®). L’état général est inchangé. Les œdèmes sont blancs, mous, indolores, prenant le godet, et remontent jusqu’aux lombes. La TA est à 165 – 95 mm Hg aux 2 bras ; elle est vérifiée à 3 reprises. Il pèse 68 kg ; son poids habituel est de 63 kg. Il est apyrétique. Il n’y a pas de détresse vitale.
 

Sommaire du dossier 0008 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6 Question 7

Question 1

Vous discutez a priori trois étiologies possibles de ces œdèmes. Précisez les éléments cliniques que vous recherchez en faveur de chacune d’entre elles.

Réponse :

Bilan étiologique d’œdèmes des membres inférieurs remontant aux lombes [1], sans élément de gravité [1] chez un éthylo-tabagique [1] vasculaire [1] de 67 ans [1] :
• origine cardiaque [1] (cardiopathie ischémique [1], cardiomyopathie dilatée [1]) : recherche de turgescence jugulaire [1], de reflux hépato jugulaire [1], de galop [1], de râles crépitants [1], éventuellement d’un souffle d’insuffisance mitrale
• origine hépatique [1] (décompensation œdémato ascitique [1]) : recherche d’ascite [1], de circulation collatérale porto cave [1], d’ictère [1], de signes d’insuffisance hépato cellulaire [1]
• origine rénale [1] : en l’absence des signes mentionnés ci-dessus [1], à confirmer par une bandelette urinaire [1]
• pas d’argument pour un autre étiologie d’œdèmes des membres inférieurs [1] : diarrhée, dénutrition, pathologie tumorale du petit bassin…

Total des points de la question : 22

Question 2

Quels(s) examen(s) supplémentaire(s) prévoyez-vous pour étayer vos hypothèses ? (justifiez).

Réponse :

• Pour l’origine cardiaque :
- cliché thoracique [1]
- réalisation d’une échocardiographie [1]
- éventuellement dosage de BNP [1]
• pour l’origine hépatique :
- bilan hépatique [1] : ASAT/ALAT, gGT, phosphatases alcalines, bilirubines, TP-TCA-fibrine
- électrophorèse des protéines sériques [1] (albuminémie et recherche d’un bloc ß g)
- éventuellement échographie abdominale, voire fibroscopie œso gastro duodénale
• pour l’origine rénale :
- bandelette urinaire [2]
- ionogramme sanguin [1] et urinaire [1], créatinine sanguine [1] et urinaire [1], protidémie [1], glycémie à jeun [1], albuminémie (si pas d’électrophorèse) [1], protéinurie des 24 heures [1], ECBU [1], électrophorèse des protéines urinaires [1]
- lipidogrammme [1]

Total des points de la question : 18

Question 3

Les premiers résultats montrent : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 4,2 mmol/l, CO2T : 21 mmol/l, Cl- : 93 mmol/l, protéines : 53 g/l, créatinine : 165 µmol/l, Ca++ : 2,02 mmol/l, glycémie : 5,6 mmol/l, albumine : 20 g/l, GB : 9,7 109/l, GR : 3,23 1012/l, Hb : 6,7 mmol/l, Hte : 0,35 l/l, plaquettes : 225 109/l, TP : 75 p. cent, TCA : 31/30 sec. BNP : 515 ng/ml, protéinurie : 4,5 g/24h, ECBU : stérile, 15 000 hématies/ml, 10 000 leucocytes/ml. Ionogramme urinaire (échantillon) : Na+ : 30 mmol/l, K+ : 45 mmol/l, Cl- : 27 mmol/l, créatinine : 175 µmol/l. Au vu de ces premiers résultats, quel diagnostic posez-vous ? (justifiez).

Réponse :

Syndrome néphrotique [1] impur [1] :
• protéines sériques < 60 g/l [1]
• albuminémie < 30 g/l [1]
• protéinurie > 3 g/24h [1]
• impur car insuffisance rénale organique (créatinine U/P < 20) [1], hématurie microscopique [1], et HTA récente [1]

Total des points de la question : 8

Question 4

Vous prévoyez une biopsie rénale. Quelles sont les précautions à prendre ? (Huit en tout).

Réponse :

Indispensable dans ce contexte.
• patient prévenu et consentant [1]
• arrêt du clopidogrel [2] (et du traitement anti-coagulant si débuté [1], v. infra)
• vérification de l’hémostase (TP-TCA-Fibrine, plaquettes) [1]
• HTA contrôlée [1], pas d’infection urinaire [1]
• bilan pré transfusionnel [1]
• sous contrôle échographique [1] : repérage du pôle inférieur [1], vérification de l’absence de contre indications locales [1] : atrophie rénale, hydronéphrose, kystes, tumeur
• prélèvements pour microscopie optique [1], immunofluorescence [1], ± microscopie électronique [1]
• surveillance hospitalière 24 heures [1] : hématurie macroscopique ? [1] douleur
- empâtement de la fosse lombaire ? [1] déglobulisation ? [1]

Total des points de la question : 18

Question 5

Quels traitements prévoyez-vous en attendant sa réalisation (précisez les éléments de surveillance) ? (Huit mesures en tout).

Réponse :

Traitement symptomatique uniquement :
• pas d’hospitalisation systématique [1]
• repos au lit modéré, tant que le syndrome œdémateux est important [1]. Le repos augmente le risque thromboembolique [1]
• régime sans sel [1], boissons libres (Na+ = 138 mmol/l)
• diurétiques [1] : furosémide (Lasilix®). A utiliser prudemment : risque d’hypovolémie iatrogène [1], majorant le risque thrombo-embolique [1]
• prévention des complications thromboemboliques [2], indispensable si albuminémie = 20 g/l [1] : HBPM [1] puis AVK [1] à faibles doses compte tenu de l’hypo albuminémie [1], sous contrôle de l’activité anti Xa [1] puis de l’INR [1]
• limitation de la fuite protéique par IEC [1], à posologie adaptée compte tenu de l’insuffisance rénale [1]
• régime hypo lipidique modéré, limité en graisses saturées, et en cholestérol [1]
• surveillance [1] :
- syndrome œdémateux [1] : œdèmes [1], poids [1], TA [1]
- protéinurie [1]
- tolérance du traitement [1]
- pas d’auto médication [1]

Total des points de la question : 26

Question 6

Les résultats sont les suivants : absence de prolifération cellulaire, parois des capillaires épaissies. Après imprégnation argentique, on note la présence de dépôts en massue ou spicules, perpendiculaires à la membrane basale, et en immunofluorescence la présence de dépôts extra membraneux d’IgG et de C3. Quel est votre diagnostic final ? (justifiez).

Réponse :

Glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM) [1] :
• première cause en fréquence de syndrome néphrotique chez l’adulte [1]
• aspects histologique et en immuno fluorescence caractéristiques [1]

Total des points de la question : 3

Question 7

Compte tenu de votre réponse, prévoyez-vous des investigations supplémentaires à visée étiologique ? (Trois en tout).

Réponse :

Rechercher une éventuelle étiologie à la GEM [1] : 15 p. cent des cas
Dans ce contexte : recherche de néoplasie [1] : broncho pulmonaire [1], colique
Sérologie d’hépatite B [1]
Sérologie syphilis [1], …
Il n’y a pas d’argument pour une autre étiologie (Lupus, sarcoïdose, toxiques, diabète, drépanocytose, Guillain Barré) ici.

Total des points de la question : 5

Menu des ECN