Monsieur D., 69 ans, est adressé aux urgences pour dyspnée aiguë. Il se sait hypertendu mais ne prend plus aucun traitement depuis des années. Son médecin lui a parlé d’ « insuffisance rénale » et lui a prescrit des examens qu’il n’a jamais réalisés. Il pèse 87 kg pour 165 cm, et a subi 3 interventions chirurgicales (diverticules coliques, 2 éventrations). Il se sentait essoufflé depuis quelques jours. Il a revu son médecin qui lui a fait pratiquer les examens que son épouse vous présente. La dyspnée s’est brutalement aggravée en pleine nuit. À l’entrée, il est très dyspnéique, et ne supporte pas le decubitus. Vous notez des râles crépitants bilatéraux, remontant au tiers supérieur du thorax. La TA est à 220-120 mm Hg. Il présente des œdèmes modérés des chevilles. Les résultats des analyses pratiquées il y a 48 heures sont les suivants : Na+ : 138 mmol/l, K+ : 5,6 mmol/l, Cl- : 102 mmol/l, CO2T : 14 mmol/l, protéines : 62 g/l, Ca++ : 2,03 mmol/l, urée : 32 mmol/l, créatinine : 556 µmol/l, GR : 3,26 1012/l, GB : 16,5 109/l, Hb : 5,6 mmol/l, Hte : 0,28 l/l, plaquettes : 223 109/l. L’ECG inscrit une tachycardie régulière à 120/min, avec une hypertrophie ventriculaire gauche systolique.
 

Sommaire du dossier 0007 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quels traitements débutez-vous ? Quels en sont les éléments de surveillance, cliniques et para cliniques ? (neuf en tout)

Réponse :

• Voie veineuse [1], dosage de ionogramme sanguin, protidémie, créatinine, calcémie, glycémie, hémogramme, gazométrie artérielle [1], marqueurs d’insuffisance coronarienne (CPK massique ou myoglobine, troponine I) [1]
• position demi assise, jambes pendantes hors du lit [1]
• O2 au masque haute concentration [2], à débit suffisant pour obtenir une SpO2= 92 p. cent [1], CPAP ou VNI éventuellement [1]
• diurétique de l’anse [2] à forte dose compte tenu de l’insuffisance rénale [1] : 125 à 250 mg du furosémide (Lasilix®) ou l’équivalent en bumétamide (Burinex®)
• dérivés nitrés injectables [2] administrés en bolus IVD (par exemple Risordan® : 3 mg) ou/et à la seringue auto pousseuse (par exemple Risordan® : 3 à 6 mg/h en fonction de la TA)
• garde veine [1], restriction hydrosodée [1]
• héparine non fractionnée [1] à dose iso coagulante [1]. Les HBPM sont contre indiquées en raison de l’importance de l’insuffisance rénale [1]
• surveillance [2] : - constantes vitales [1] - auscultation pulmonaire [1] - gazométrie artérielle [1] - ionogramme sanguin [1], glycémie, créatinine plasmatique [2]
• dès qu’amélioration : transfert en USIC ou réanimation [1], médicalisé si transfert inter hospitalier.

Total des points de la question : 28

Question 2

La troponine est à 0,6 ng/ml. Que pouvez-vous en conclure ?

Réponse :

Rien [1]. Il y a 2 raisons d’observer une élévation de la troponine I : poussée d’insuffisance cardiaque [1] et insuffisance rénale [1]. Rien ne permet de retenir (ou d’éliminer) une insuffisance coronarienne. Le dosage est à recontrôler ultérieurement [1]. L’insuffisance rénale modifie également les taux de BNP (l’obésité aussi, mais en sens inverse).

Total des points de la question : 4

Question 3

Votre traitement permet de soulager rapidement Monsieur D. D’autres examens sont-ils nécessaires dans les heures qui suivent ? Si oui, lesquels ?

Réponse :

• Bilan cardio vasculaire :
- échocardiographie avec doppler [1] : retentissement fonctionnel de l’HTA [1]
- FO [1] : rétinopathie hypertensive ? [1]
• Bilan rénal :
- phosphorémie [1], uricémie [1]
- bandelette urinaire [1] : leucocyturie, hématurie, protéinurie
- ECBU [1]
- Echographie [1] : détermination de la taille des reins [1], recherche de résidu post mictionnel [1] (si pas de sondage), taille et structure de la prostate [1]
- dosage de PSA [1] si pas de sondage
- recherche de dysglobulinémie monoclonale [1], systématique devant une insuffisance rénale après 50 ans [1].

Total des points de la question : 15

Question 4

Le diagnostic d’insuffisance rénale chronique sévère (ANAES 2002) est finalement retenu. Quels sont les éléments du traitement symptomatique au long cours (posologies non demandées) ? (neuf en tout).

Réponse :

• 2 facteurs majeurs de progression de l’insuffisance rénale : TA = 130-80 mm Hg [1], et protéinurie = 0,5 g/24 h [1]
• contrôle de l’HTA : IEC à posologie progressive [1], par paliers de 4 semaines [1], avec contrôle de la créatinine et de la kaliémie 1 à 2 semaines après modification posologique [1]. En cas d’intolérance (ex. toux) : passage aux AA2 [1]. Si TA < 130-80 : continuer avec surveillance [1]. En cas d’HTA non contrôlée : vérifier l’observance [1]. Si correcte : addition de furosémide ou bumétanide [1]. Si échec, addition de Ca bloquant ou ß blocant [1] et avis néphrologique [1]. Si protéinurie = 0,5g/24h : augmenter l’IEC à posologie maximale [1] ; si insuffisant, rajouter un AA2 [1]
• traitement des facteurs de risque vasculaire [2]: obésité [1], éventuel tabagisme [1], éventuelle dyslipidémie [1], éventuelle hyperuricémie [1]
• apport protidique : 0, 8 g/kg/24h [1], pour albuminémie = 35 g/l [1]
• apport sodé : 6 g/24h [1] (plus si fuite urinaire [1]). Apports réduits de K+ pour kaliémie = 5,5 mmol/l [1], CO2T à maintenir entre 23 et 27 mmol/l [1]
• contrôle de l’ostéodystrophie rénale [2] : apport de carbonate de calcium (Calcidia®) [1] qui a aussi un effet alcalinisant, de vitamine D (Unalpha®) [1], maintien d’une phosphorémie < 1,3 mmol/l [1]
• anémie [1] : dépister et traiter toute carence [1], en particulier martiale. En cas d’anémie sévère ou persistante : érythropoïétine (Eprex®, NéoRécormon®) [1] pour maintenir une hémoglobine à 12 g/100ml [1]
• éducation +++ [2] :
- pas d’auto médication [1]
- éviter tout traitement (ex. AINS) [1] ou procédure (ex. injection de produit de contraste iodé) [1] néphrotoxique [1]
- éviter ou traiter précocement toute circonstance d’aggravation [1] : ex. déshydratation
- adaptation posologique des médicaments à élimination rénale [1]
• suivi régulier [1], fonction de l’importance de l’insuffisance rénale [1]

Total des points de la question : 44

Question 5

Sous l’effet de ce traitement, l’évolution est favorable, permettant de stabiliser la créatinine à 360 µmol/l. Il est ré adressé aux urgences 6 mois plus tard pour aggravation de sa fonction rénale. Il présente un bilan réalisé la veille en clinique montrant une créatinine à 510 µmol/l. Il y avait été admis pour un syndrome abdominal douloureux avec diarrhées et vomissements, pour lequel avait été réalisé un scanner abdominal injecté. Il avait également reçu 3 jours d’antibiothérapie (amoxicilline – acide clavulanique + nétilmicine). Vous confirmez la dégradation de la fonction rénale. Vous discutez trois mécanismes possibles de cette dégradation ; quels sont-ils ?

Réponse :

Combinaison [2] de :
• deshydratation [1] par diarrhées et vomissement
• produit de contraste [1]
• Aminoside (nétilmicine) [1]

Total des points de la question : 5

Question 6

La créatinine est désormais stabilisée à 470 µmol/l (clairance calculée : 15 ml/min), et impose le recours à un traitement de suppléance à court terme. Quelle(s) nouvelle(s) mesure(s) devrez-vous proposer à Monsieur D. dans cette optique ? (deux en tout).

Réponse :

• Vaccination anti HBs [1] (si pas déjà fait)
• épargner le capital veineux [1], mise en place d’une fistule artério veineuse [1]
• hémodialyse [1]
• la dialyse péritonéale est contre indiquée par les antécédents de chirurgie abdominale.

Total des points de la question : 4

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