Monsieur M. Georges, 76 ans est adressé aux urgences pour "malaise", responsable d’une chute avec plaie superficielle du crâne. D’après les pompiers qui l’accompagnent, il a tout de suite repris connaissance.
L’état général est conservé. Il se plaint de palpitations depuis plusieurs semaines, mises sur le compte du "stress" (son épouse, porteuse d’une maladie d’Alzheimer doit être institutionalisée.). Le malaise est survenu alors qu’il la cherchait dans le quartier après une nouvelle fugue.
Dans ses antécédents, vous notez une HTA, un infarctus du myocarde il y a 6 ans. Il est traité par énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec?), acétylsalicylate de lysine (Aspégic?), et trinitrine (Discotrine? 10 mg).
Monsieur M. est conscient et orienté. Il est céphalalgique. L’examen neurologique est normal. Il présente une tachycardie irrégulière à 130 bpm, un souffle systolique 3/6 à la pointe, irradiant en axillaire gauche. L’auscultation pulmonaire est normale. Il existe une plaie superficielle du front, à suturer.
 

Sommaire du dossier 0001 Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Question 6

Question 1

Quelle étiologie suspectez-vous à l’origine du malaise sur ces données cliniques ? Justifiez

Réponse :
Syncope (2) (chute traumatisante (1) + reprise rapide de la conscience (1)) sur fibrilllation auriculaire (2) (palpitations (1), tachycardie irrégulière (1)) sur probable cardiopathie ischémique (1) ou/et hypertensive (1), éventuellement catécholaminergique (stress, effort). Le souffle d’insuffisance mitrale peut s’intégrer dans le cadre d’une cardiopathie dilatée

Total des points de la question : 10

Question 2

Vous considérez à juste titre que le premier examen à réaliser est un ECG. Quel tracé vous attendez-vous à observer ?

Réponse :
• Fibrillation auriculaire (3) :
- disparition des ondes p (2)
- remplacées par des ondes f (2), à la fréquence de 300 à 400 bpm (1)
- cadence ventriculaire irrégulière (2) à la fréquence (ici) de 130 bpm
• séquelles de nécrose (1)
• éventuelle hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique (1) (cardiopathie ischémique et/ou hypertensive)
• éventuelle dyskaliémie (1) (Co Rénitec?)

Total des points de la question : 13

Question 3

Vous proposez ce patient en Cardiologie. Votre collègue de Cardiologie vous demande d’effectuer le "bilan" avant de l’adresser. Quels examens allez-vous prescrire ? Justifiez-les (six à prévoir)

Réponse :
• Ionogramme sanguin (2) : recherche de dyskaliémie (Co Rénitec?) (1)
• marqueurs coronariens (2) (CPK, troponine I) compte tenu du contexte (antécédents coronariens) et de la survenue de 20 p. cent d’IDM sans douleur thoracique, préférentiellement révélés par des troubles neurologiques (1)
• bilan de coagulation pré thérapeutique (1) : TP (1), TCA (1), fibrine (1)
• T4 libre (1) et TSH ultra sensible (1) en cas de suspicion clinique d’hyperthyroïdie (1)
• cliché thoracique debout de face (2), pour apprécier la taille du cœur (1)
• TDM encéphalique sans injection (2) pour chercher d’éventuelles complications hémorragiques du trauma crânien (1), compte tenu d’un traitement par Aspégic? (2) et de l’indication d’une anti coagulation à dose efficace (2)

Total des points de la question : 23

Question 4

Le fils de Monsieur M., pharmacien, s’inquiète d’un possible traitement anticoagulant oral au long cours, qu’il redoute compte tenu de l’âge de son père. Au vu des recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (Eur Heart J 2001;22:1852-1923), discutez le rapport coût-bénéfice du traitement anti coagulant de Monsieur M.

Réponse :
Le risque d’AVC est très significativement abaissé (2) (- 68 p. cent) chez les patients présentant des facteurs de risque (2), et traités par anti vitamine K (1) au long cours (1) avec un INR cible à 2,5 ( (entre 2 et 3) (2). Le bénéfice est largement supérieur au risque hémorragique (2) et aux inconvénients d’un tel traitement (2) (contrôles biologiques réguliers, interactions médicamenteuses,…).
Le bénéfice est clairement établi chez les patients présentant les facteurs de risque suivants :
- âge = 75 ans (1)
- altération de la fonction ventriculaire gauche (1), clinique ou échographique
- HTA (1)
- antécédents d’AIT (1), AVC (1), ou embolie artérielle systémique (1)
- valvulopathie mitrale rhumatismale (1)
- prothèse valvulaire (1), y compris bioprothèse.
Le bénéfice est probable, mais incomplètement établi chez les patients d’âge compris entre 65 et 75 ans, les patients insuffisants coronariens, les patients porteurs d’une hyperthyroïdie, ou les diabétiques (1).
Ce patient, hypertendu (1) de 76 ans présente (1) 2 facteurs de risque (1) et justifie un traitement anti coagulant (1) au long cours (1), sous réserve d’absence de contre indication (1) et d’acceptabilité (1). En cas de contre indication ou/et de refus, l’alternative est constituée par des anti agrégants plaquettaires (2), d’efficacité moindre (- 25 p. cent de risque d’AVC)

Total des points de la question : 30

Question 5

Monsieur M. sort de Cardiologie, où il a bénéficié d’une cardioversion, sous cibenzoline (Cipralan?) et acénocoumarol (Sintrom?). L’énalapril – hydrochlorothiazide (Co Rénitec?) a été remplacé par du candésartan – hydrochlorothiazide (Hytacand?). Un mois plus tard, vous le retrouvez aux urgences où il vient d’être admis pour une hémiplégie droite massive. Le TDM cérébral montre un volumineux hématome capsulo thalamique gauche. Le TP est à 12 p. cent, l’INR à 10,21. Quel traitement étiologique de ce trouble de l’hémostase proposez-vous ? (posologies non demandées)

Réponse :
• Arrêt du Sintrom? (3)
• complexe prothrombinique humain (PPSB) (Kaskadil?) (3) : 20 à 30 UI/kg de facteur IX
• vitamine K1 (3) : 10 mg IVD 0 si pas d’arrêt du Sintrom?

Total des points de la question : 9

Question 6

Quelle prise en charge symptomatique proposez-vous ?

Réponse :
• Hospitalisation en USI Neurologie ou Unité Neuro Vasculaire (Stroke Center) (1)
• intubation et ventilation mécanique à discuter en cas de pathologie associée (1) (ex. inhalation, insuffisance cardiaque, crises convulsives,…) ou altération sévère de la conscience (1)
• maintien du traitement anti hypertenseur (1). En cas d’HTA élevée (= 220 – 120 mm Hg) (2) : traitement par nicardipine (Loxen?) ou urapidil (Médiatensil?, Eupressyl?) (1) à la seringue électrique (1)
• prévention des complications de decubitus (2) par mobilisation passive et contention veineuse (1)
• nursing (2)
• éviter l’hyperhydratation (1). Traitement étiologique et symptomatique de l’hyperthermie (1)
0 si prévention des complications veineuses par HBPM

Total des points de la question : 15

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