Cas clinique 1
Scénario clinique

Une jeune femme de 25 ans se présente un samedi soir aux urgences où vous êtes de garde, pour douleurs lombaires gauches depuis 24 heures accompagnées de vomissements. Cette jeune femme vous explique qu’elle a déjà présenté des « crises » similaires en rapport avec des « calculs du rein » dont un éliminé spontanément l’année dernière. Elle vous précise qu’elle a aussi présenté de nombreux épisodes « d’infections du rein » dans l’enfance avec un rein détruit à droite ayant été retiré vers ses 15 ans.

Elle ne prend pas de contraception. Elle ne prend pas de traitement particulier. Sa douleur est cotée à 7/10.

La BU retrouve 2 croix de sang, une croix de leuco, pas de nitrites.

Question 1

Quel est le diagnostic le plus probable ? Quels autres diagnostics devez-vous évoquer ?


Question 2

Quels examens paracliniques réalisez-vous ?


Question 3

La patiente est apyrétique. La biologie ne retrouve pas de syndrome inflammatoire. En revanche, il existe une insuffisance rénale aiguë avec une créatininémie à 175 µmol/L. Elle est toujours douloureuse malgré le traitement par antalgiques de palier I. La TDM sans injection retrouve un calcul de 9 mm sur le trajet de l’uretère lombaire G avec une dilatation des cavités pyélocalicielles d’amont à 21 mm. Quelles peuvent être les causes de cette IRA ?


Question 4

Quelle est votre attitude thérapeutique ?


Question 5

Vous décidez d’hospitaliser cette patiente en urologie pour surveillance postopératoire. 48 h après, la patiente est fébrile à 39 °C, présente de nouveau des douleurs lombaires G. Elle est tachycarde à 120 bpm, sa tension artérielle est à 85–55. La biologie du matin retrouve 17 g/L de leucocytes, des plaquettes à 120 g/L, un TP à 70 %, une créatininémie à 185 µmol/L, une CRP à 137.

Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre prise en charge ?


Question 6

Au bout de 48 h de traitement, la patiente va mieux. Elle vous précise que sa créatininémie de base est autour de 135 µmol/L. Elle est suivie en néphrologie mais n’est pas très assidue à ses rendez-vous. Que suspectez-vous comme étiologie de son insuffisance rénale chronique ?


Question 7

Quels examens réalisez-vous pour confirmer votre diagnostic ?


Question 8

La patiente est revue des années plus tard en néphrologie. Elle n’est quasiment jamais venue à ses consultations de suivi. Sur la biologie de la semaine dernière, la créatininémie est à 200 µmol/L et la clairance estimée à 13 mL/min. Que faites-vous ?