Monsieur B., quarante-quatre ans, professeur de mathématiques, sans antécédents, vient vous consulter pour une lombalgie irradiant dans le membre inférieur gauche. La douleur lombaire est apparue il y a quinze jours après un effort de soulèvement. Il s’agit d’une douleur lombaire basse, relativement supportable, irradiant à la face postéro-externe de la cuisse, à la face externe de la jambe et au dos du pied. La douleur est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux. Son seul antécédent est une malposition urétérale opérée dans l’enfance. L’examen clinique montre un signe de Lasègue à gauche à 55°, une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation. Il n’y a pas d’anomalie à l’examen neurologique, pas de fièvre, pas d’altération de l’état général. Il vous apporte ses radiographies et son scanner qui explore L5S1 et L4L5 (clichés ci-dessous).
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Question 1
Quel diagnostic proposez-vous ? Certains examens complémentaires sont-ils indispensables ? Si oui, lequel (justifiez) ? Le scanner lombaire était-il justifié ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Lombosciatique L5 gauche non déficitaire d’origine discale. Je prescris : – radiographies du rachis lombaire face et profil indiquées après quinze jours d’évolution pour apprécier la statique, le pincement discal, éliminer une fracture vertébrale ou une tumeur visible en radiographie ; – créatininémie dans le bilan pré-anti-inflammatoire, d’autant qu’il a un antécédent rénal. Le scanner n’est pas justifié car le tableau clinique est typiquement discal non compliqué et l’atteinte est récente (moins d’un mois).
Question 2
Décrivez l’image scannographique. Est-elle compatible avec le tableau clinique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Oui, il y a une hernie paramédiane (postéro-latérale) L4-L5 gauche au contact de la racine L5.
Question 3
Quel traitement proposez-vous ? L’hospitalisez-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Repos relatif selon la douleur. – Une hospitalisation n’est pas justifiée. – Anti-inflammatoire non stéroïdien per os en l’absence de contre-indication. – Antalgique de palier I en première intention. – Il n’y a pas d’indication à prescrire un protecteur gastrique en première intention sans antécédent ulcéreux et à son âge.
Question 4
Quelques jours plus tard, le patient revient consulter. Les douleurs vont un peu mieux, sans plus. Par ailleurs, sont apparues des épigastralgies, et il a noté depuis 48 heures des selles noires. Que suspectez-vous et que faites-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Gastrite ou ulcère responsable d’un méléna : – Arrêt des anti-inflammatoires. – Traitement par inhibiteur de la pompe à proton. – Fibroscopie gastrique. – Numération-formule sanguine-plaquettes.
Question 5
Le problème digestif finit par se résoudre. En revanche, la douleur lombaire et du membre inférieur gauche persiste. Le patient est revu deux semaines après la première consultation. Il est toujours gêné. La douleur ne s’est pas modifiée. Une indication chirurgicale est-elle envisageable ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
En termes de tableau clinique, il n’y a pas de problème de décision si on conclut à deux mois à l’échec du traitement médical. Une indication chirurgicale est envisageable après six semaines d’évolution mais la décision finale appartient au patient après qu’on lui a expliqué les bénéfices (guérison plus rapide) et les risques (essentiellement infection, échec, difficulté en cas de nécessité de réintervention).
Question 6
Quelques jours plus tard, malgré un traitement médical bien conduit, le patient bénéficie finalement d’une discectomie L4-L5 chirurgicale en urgence du fait d’un déficit avec un syndrome de la queue de cheval. Il est dans un premier temps amélioré, avec notamment régression de la radiculalgie. Cependant, deux semaines après la chirurgie, il présente une réaggravation de ses lombalgies. Ces dernières sont permanentes, insomniantes, non irradiées. Il existe une fièvre à 38-38,5 °C. La vitesse de sédimentation est de 45 mm à la première heure et la protéine C réactive à 120 mg/l. Une IRM est réalisée (T1 + gadolinium) (cliché ci-dessous).
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Que concluez-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit d’une spondylodiscite car : – geste chirurgical (porte d’entrée) ; – fièvre ; – syndrome inflammatoire ; – hypersignal des corps vertébraux en miroir avec hypersignal discal.
Question 7
Quelle est votre conduite à tenir paraclinique et thérapeutique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Repos au lit. – Hémocultures, ECBU. – Ponction discale radiologiquement guidée si hémocultures négatives. – Double antibiothérapie après les prélèvements.
