Monsieur B., âgé de soixante-huit ans, veuf, est hospitalisé pour la découverte d’anomalies radiographiques (clichés ci-dessous) à l’occasion de douleurs de hanche et de rachialgies dorsolombaires de rythme inflammatoire. Cette découverte, associée à une baisse de l’état général (amaigrissement de 5 kg en trois mois) et à la constatation au toucher rectal d’une prostate augmentée de volume, asymétrique, avec un nodule dur dans le lobe droit, fait évoquer une ostéose métastatique d’origine prostatique. Le reste de l’examen clinique paraît normal. Les antécédents sont limités à une hypertension artérielle essentielle traitée par diurétiques. Les premiers résultats biologiques sont les suivants : – VS : 65 mm ; – Sur la NFS : 7 000 blancs dont 70 % de neutrophiles ; hémoglobine : 12 g/dl ; plaquettes : 40 000/mm3 ; – créatininémie : 100 μmol/l ; calcémie : 3 mmol/l ; phosphorémie : 1 mmol/l.
Image
Image
Question 1
Quelles lésions osseuses retenez-vous ? Sont-elles typiques de la maladie ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Lésions osseuses condensantes (ou ostéocondensation). L’aspect est hautement évocateur de métastases ostéocondensantes.
Question 2
Quels examens complémentaires convient-il de demander chez ce patient ? Qu’en attendre ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Élévation du PSA (antigène spécifique de prostate) et ratio PSA libre sur PSA total. – Bilan de coagulation : produits de dégradation de la fibrine pour confirmer la CIVD (thrombopénie). – Ponction-biopsie osseuse : pour confirmer le diagnostic de métastases osseuses, à prévoir après correction de la thrombopénie. – Diagnostic d’extension : - scintigraphie osseuse ; - radiographie pulmonaire ; - transaminases, g-GT, phosphatases alcalines ; - échographie hépatique. – Éliminer une infection (VS augmentée) : ECBU et hémocultures.
Question 3
Quel traitement mettre en place à visée antalgique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Antalgiques de niveau I : paracétamol. – Si inefficace, passer aux antalgiques de niveau II : association au dextropropoxyphène ou à la codéine, ou tramadol. – Si échec, passer aux antalgiques de niveau III : morphiniques.
Question 4
Quels sont les autres éléments du traitement à mettre en place en urgence ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Réhydratation : 3 l/24 heures en surveillant, surtout s’il y a une voie veineuse et un apport sodé, le risque de surcharge. – Bisphosphonates : perfusion intraveineuse de pamidronate (Aredia) ou de zolédronate (Zometa) avec une consultation dentaire préalable et un suivi ultérieur (risque d’ostéonécrose de la mâchoire).
Question 5
Le patient refuse la castration chirurgicale. Quelle solution alternative faut-il envisager ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Blocage hormonal complet par antiandrogène pendant dix jours, per os. – Puis, associer un agoniste du GnRH en injections à intervalle régulier. – Suivi : état clinique, correction de l’hypercalcémie et de la CIVD, dosage du PSA.
