Un homme de 50 ans est amené aux urgences de l’hôpital par sa famille. Il présente depuis une heure une douleur thoracique et une dyspnée croissantes associées à une sensation intense de malaise et à des sueurs froides. L’examen clinique retrouve un pouls à 80/min, une pression artérielle à 75/40 mmHg, des marbrures des genoux et une froideur cutanée. La fréquence respiratoire est à 35/min, il existe quelques râles crépitants des deux champs pulmonaires, la SpO2 en air ambiant est à 89 %. L’auscultation cardiaque est normale en dehors de la tachycardie, les pouls artériels périphériques sont tous perçus et il n’y a pas de souffle vasculaire. Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite. L’examen neurologique est normal. L’interrogatoire indique que le patient n’a pas d’antécédent médical notable. Il présente un tabagisme à 20 paquets/année.
Question 1
À l’aide de ces données, quelle analyse syndromique de la situation faites-vous ? Justifiez votre réponse. (Renvois au livre : Chapitre 7, p70-77 : Physiopathologie, Tableau clinique et biologique, Diagnostic étiologique)
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Douleur thoracique évocatrice d’insuffisance coronarienne. État de choc (hypotension, tachycardie, marbrures). Origine cardiogénique probable (extrémités froides, pas d’argument pour un choc septique, hypovolémique ou anaphylactique). Hypoxémie.
Question 2
Interprétez l’électrocardiogramme réalisé à l’admission (Fig. 2).
EN SAVOIR PLUS
(Renvois au livre : Chapitre 1, p9-11 : Atteinte de la fonction de transport et analyse des gaz du sang)
Indications de l’intubation trachéale immédiate et de la ventilation mécanique invasive (un seul critère présent suffit).
Trouble sévère de la conscience (score de Glasgow < 11) Apnée et troubles du rythme ventilatoire Signes d’épuisement musculaire respiratoire : – tachypnée > 35/min – tirage +++ et ventilation paradoxale abdominale – hypopnée État de choc associé ou venant compliquer l’IRA Troubles du rythme cardiaque mal supportés
Critères de gravité d’une IRA (l’existence d’un seul de ces signes de gravité conduit à demander l’hospitalisation en milieu de réanimation). 1. Le terrain Insuffisance respiratoire chronique et oxygénothérapie à domicile Insuffisance cardiaque antérieure Tare (éthylisme, diabète, immunodépression…) 2. La clinique Troubles de la conscience et flapping trémor État de choc Retentissement viscéral majeur (oligurie, foie cardiaque aigu, dilatation gastro-intestinale aiguë) 3. La gazométrie Instabilité de la PaCO2 pH inférieur à 7,20 PaO2 inférieure à 60 mmHg, malgré l’administration d’oxygène à fort débit
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Infarctus du myocarde transmural antérieur étendu.
Question 3
Quel est votre diagnostic ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
État de choc cardiogénique associé à un œdème pulmonaire aigu cardiogénique par infarctus du myocarde antérieur étendu datant de 1 heure environ.
Question 4
Les résultats des gaz du sang artériel, prélevés à l’entrée sous 4 L d’oxygène, sont les suivants : pH = 7,31, PaO2 = 63 mmHg, PaCO2 = 25 mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L. Quelle est votre interprétation ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Hypoxémie et hypocapnie du fait de l’œdème pulmonaire. Acidose métabolique a priori d’origine lactique dans le cadre de l’état de choc.
Question 5
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
C’est une urgence thérapeutique. Un contact immédiat avec un cardiologue est nécessaire en vue d’une revascularisation myocardique en urgence (angioplastie en premier lieu ou thrombolyse en fonction de l’accessibilté du plateau technique). En attendant, il faut instaurer les traitements suivants : perfusion veineuse périphérique, oxygénothérapie nasale à 6 L/min adaptée à la gazométrie et à l’oxymétrie de pouls. Traitement du choc par dobutamine en perfusion intraveineuse continue à la dose de 5 µg/kg/min adaptée secondairement à l’état hémodynamique. Aspirine 250 mg (>=75 mg) en intraveineux direct. Héparine non fractionnée en perfusion intraveineuse continue à la dose de 500 U/kg/j. Surveillance par monitorage de l’ECG, de la pression artérielle, de la SpO2. Il faut avoir un défibrillateur à proximité.
