L’ECG montre des signes évidents d’hyperkaliémie : ondes T amples pointues (en V3, V4, V5), élargissement des complexes QRS à 120 ms (0,12 s), les ondes P sont un peu aplaties et il existe un BAV du premier degré.

Il s’agit d’une hyperkaliémie majeure menaçant de façon immédiate le pronostic vital comme en témoignent les signes électrocardiographiques. Elle est vraisemblablement la conséquence d’un déficit d’aldostérone lié à la prescription de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion. En effet, il n’y a pas de cause évidente de libération excessive de potassium (rhabdomyolyse, hémolyse, infarctus mésentérique, etc.) et, par ailleurs, elle est sans commune mesure avec la sévérité de l’insuffisance rénale. Ce déficit en aldostérone a probablement été aggravé par d’autres facteurs : d’une part, un très probable syndrome d’hyporéninémie-hypoaldostéronisme, particulièrement fréquent chez les diabétiques et qui est reconnu actuellement comme la cause la plus fréquente d’hyperkaliémie inexpliquée chez l’adulte ; d’autre part, la prescription d’AINS, qui interfèrent avec l’excrétion du potassium. Par ailleurs, la survenue de l’hyperkaliémie a probablement été favorisée par la déshydratation liée à la diarrhée.

Les mesures thérapeutiques comportent :
– l’administration intraveineuse lente (5 min) de chlorure ou de gluconate de calcium (1 g), qui antagonise directement les effets cardiaques du potassium ;
– l’administration IV de 50 à 100 mL de bicarbonate de sodium à 8,4 % (soit 50 à 100 mmol) en 5 minutes, ou de 100 à 200 mL d’une solution de glucose à 30 %, 500 mL contenant 30 unités d’insuline. Leur administration se fait sous surveillance de l’ECG. Ces deux traitements diminuent la kaliémie en favorisant le transfert intracellulaire du potassium ;
– la restauration volémique par du soluté de NaCl à 9 ‰ (1 à 3 L dans les premières heures) est également fondamentale en raison de la déshydratation extracellulaire ;
– il est rare d’avoir à démarrer en urgence une épuration extrarénale dans ce contexte, le traitement symptomatique et la restauration de la fonction rénale par la restauration de la volémie suffisent usuellement. Une épuration extrarénale est indiquée en cas d’hyperkaliémie et/ou d’anurie persistantes.

Administration de Kayexalate (une dose de 30 g), poursuite de la restauration du volume extracellulaire. Ne pas poursuivre le traitement par l’IEC et l’AINS.

Il s’agit d’une insuffisance rénale mixte, à la fois fonctionnelle et organique, liée pour la part fonctionnelle à la déplétion volémique par le biais de la diarrhée et de l’hypoaldostéronisme ; une part de nécrose tubulaire est fréquemment surajoutée du fait de la déplétion volémique et de l’ischémie rénale engendrée dans ce contexte par les IEC et les AINS.