D.E.S. DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

Module 7 : Oncologie gynécologique et mammaire

Sommaire :

I. CANCER DE LA VULVE
II. CANCER DU VAGIN
III. CANCER DU COL
IV. CANCER DE L’ENDOMETRE
V. CANCER DE L'OVAIRE
VI. CANCER DE LA TROMPE
VII. CANCER DU SEIN
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Les états précancéreux sont traités dans les modules correspondants aux organes touchés (module 5 pour la vulve, le vagin, le col, l'endomètre, l'ovaires et la trompe; module 10 pour le sein)

I. CANCER DE LA VULVE
L'interne doit pouvoir :
- Enumérer et décrire les différents types histologiques des cancers vulvaires avec leurs grades et leurs pronostics.
- Réaliser les prélèvements cytologiques et histologiques permettant le diagnostic.
- Prescrire les examens complémentaires qui permettent d’apprécier l’extension.
- Expliquer à la femme et à sa famille les diverses modalités thérapeutiques, leurs conséquences, les éléments du pronostic.
- Assurer la surveillance clinique en collaboration avec les autres thérapeutes intervenant.

II. CANCER DU VAGIN
L’interne doit être capable d’établir le diagnostic, d’évaluer l’extension de la maladie, expliquer à la patiente ou à sa famille le plan thérapeutique et/ou de l’orienter vers une équipe expérimentée
Il doit pouvoir :
- Enumérer les diagnostics possibles et décrire l’anatomie pathologique et la pathogénie de chacune.
- Faire la liste des examens nécessaires au diagnostic et à l’extension de la lésion.
- Indiquer les principes de classification de la FIGO pour les cancers du vagin.
- Décrire la place du test de Schiller, de la colposcopie et de la biopsie dans le diagnostic du carcinome vaginal.
- Expliquer la physiopathologie des lésions vaginales dues à l’exposition aux oestrogènes in utero et les anomalies possibles de l’appareil génital haut.
- Décrire l’anatomie et la vascularisation du vagin, du rectum et de la vessie.
- Décrire le traitement par l’irradiation des carcinomes épidermoïdes du vagin.
- Décrire le traitement chirurgical des carcinomes épidermoïdes du vagin.
- Décrire l’influence sur le traitement de l’âge des patients, de la taille, de la lésion et du type histologique.
- Comparer la morbidité, la mortalité et le taux de succès du traitement radiologique et du traitement chirurgical.
- Décrire les principales indications du traitement.

III. CANCER DU COL
L'interne doit pouvoir
- Décrire les différentes méthodes de diagnostic appropriées et leur fiabilité.
- Si la biopsie qui a été faite à la suite du frottis montre une dysplasie modérée (néoplasie intra-épithéliale de grade 1), décrire les autres examens nécessaires à l’évaluation correcte de la patiente.
- Si le diagnostic au moment de l’examen colposcopique montre une dysplasie ou un carcinome in situ (néoplasie intra-épithéliale de grade III) :
--- Décrire la pathogénie et l’anatomie pathologique.
--- Décrire l’examen suivant nécessaire au diagnostic.
--- Décrire l’évolution possible si la patiente n’est pas traitée et leurs inconvénients.
- Si le diagnostic de carcinome in situ du col est confirmé et que la patiente souhaite une grossesse :
--- Connaître les modalités de surveillance pendant la grossesse et la conduite à tenir lors de l’accouchement et de la délivrance.
--- Décrire le traitement après la délivrance.
- Si le diagnostic lors de la biopsie dirigée par colposcopie montre un carcinome micro-invasif du col :
--- Décrire l’anatomie-pathologique de cette lésion,
--- Décrire les autres examens complémentaires possibles,
--- Décrire les différents types de traitements en indiquant leurs avantages et leurs inconvénients.
- Si le diagnostic est celui d’un carcinome invasif :
--- Décrire l’apparence macroscopique et microscopique des cancers du col,
--- Décrire l’épidémiologie, la pathogénie, l’anatomie-pathologique des cancers du col.
--- Décrire l’évolution de la lésion si elle n’est pas traitée.
- Décrire la classification de la FIGO pour le cancer du col, en expliquant le pourquoi de ces différents stades.
- Pour chaque stade clinique indiquer les traitements possibles avec leurs avantages, leurs inconvénients et le taux de survie à 5 ans.
- Décrire l’incidence des métastases lymphatiques ganglionnaires en fonction de chaque stade et des groupes de ganglions habituellement envahis.

IV. CANCER DE L’ENDOMETRE
L'interne doit pouvoir :
- Enumérer les principales causes de saignements après la ménopause et la physiopathologie de chacune.
- Devant des métrorragies post-ménopausiques indiquer les différents examens complémentaires nécessaires à l’obtention d’un diagnostic fiable.
- Après s’est assuré que le col n’était pas la cause du saignement, comparer la valeur diagnostique, frottis de dépistage, du frottis endométrial, de la biopsie de l’endomètre et du curetage.
- Décrire l’aspect histologique normal de l’endomètre à la phase proliférative et sécrétoire, ainsi que le changement apporté par l’infection, une dysfonction ovarienne, une stimulation par les oestrogènes ou la prise de contraceptifs.
- Décrire l’aspect histologique des carcinomes de l’endomètre.
- Si le diagnostic histologique est celui d’une hyperplasie de l’endomètre : Enumérer les différentes causes possibles des hyperplasies de l’endomètre postménopausiques.
- Indiquer les différents examens complémentaires nécessaires pour déterminer la cause del’hyperplasie.
- Prescrire le traitement pour chaque cause.
- Si le prélèvement histologique montre une hyperplasie adénomateuse :
- Décrire l’évolution possible si l’affection n’est pas traitée,
- Enumérer les traitements médicaux et chirurgicaux ainsi que leurs indications, contreindications et les résultats de chacun.
- Si le résultat histologique est celui d’un adénocarcinome de l’endomètre :
- Décrire les différents stades de la FIGO concernant le cancer de l’endomètre.
- Expliquer l’importance du grade tumoral sur le traitement et le pronostic.
- Enumérer les traitements chirurgicaux, radiothérapiques ou les méthodes combinées, permettant un traitement correct d’un adénocarcinome de l’utérus avec les avantages, les indications, les contre-indications et le taux de survie pour chacune.
- Comparer l’adénocarcinome de l’utérus avec les cancers épidermoïdes du col, du point de vue de la pathogénie, de l’épidémiologie, des méthodes d’extension, de l’évolution et du traitement.

- Cancers gynécologiques (endomètre-ovaire) d'origine génétique.

V. CANCER DE L'OVAIRE
L'interne doit être capable de faire le diagnostic étiologique d'une tumeur annexielle; il doit pouvoir :
- Enumérer les différents signes cliniques habituellement associés aux tumeurs cancéreuses de l'ovaire
- Expliquer comment les examens cliniques, échographiques, radiologiques (scanner et IRM compris), la coelioscopie et la cytologie peuvent être utilisés pour parvenir au diagnostic.
- Décrire l’apparence macroscopique des cancers des trompes et des cancers de l’ovaire.
- Expliquer les difficultés habituellement rencontrées dans le diagnostic précoce du cancer de l’ovaire.
- Décrire le type d'incision, les méthodes de l'exploration abdominale et des prélèvements lors d'une intervention pour ne tumeur présumée cancéreuse
- Expliquer les modalités de classification des tumeurs de l’ovaire selon la FIGO, les moyens de cette stadification et ses incidences sur les indications thérapeutiques
- Décrire l’histologie de chacun des cancers primitifs ou secondaires de l'ovaire et son incidence sur le choix des méthodes de traitement
- Connaître le principe, les indications et les techniques de l'intervention de second look dans les tumeurs de l’ovaire, savoir discuter de son opportunité.
- Expliquer le principe des différents protocoles de traitement dans le cancer de l'ovaire
- Expliquer le plan de surveillance d’une tumeur de l’ovaire traitée et les résultats attendus

VI. CANCER DE LA TROMPE
L'interne doit pouvoir :
- Expliquer comment les examens radiologiques, échographiques, la cytologie peuvent être utilisés pour parvenir au diagnostic.
- Décrire l’apparence macroscopique des cancers des trompes.
- Décrire l’histologie des cancers de la trompe
- Enumérer les différents signes cliniques habituellement associés aux tumeurs des trompes.
- Expliquer les difficultés habituellement rencontrées dans le diagnostic précoce du cancer de la trompe.
- Expliquer le rôle des radiations, de la chimiothérapie dans le traitement postopératoire des tumeurs de la trompe et les succès possibles.
- Principes, indications et techniques du "second look" dans les tumeurs de la trompe.
- Décrire l’influence sur le traitement chirurgical, de l’âge, de la parité, de la bilatéralité, de la présence d’une ascite, de végétation extra-tumorale ou d’adhérences péritumorales lors de la laparotomie initiale.
- Décrire le type d’incision, les méthodes de l’exploration abdominale, de prélèvements lors d’une opération pour une tumeur de la trompe
- Expliquer le plan de surveillance d’une tumeur de la trompe traitée.

VII. CANCER DU SEIN
L’interne doit savoir
- Confirmer le diagnostic de cancer du sein devant une tumeur palpable du sein
- Pratiquer un bilan d’extension, établir le pronostic, proposer, instituer et surveiller une stratégie thérapeutique.

Il doit être capable de :
- Examiner le sein et les aires ganglionnaires à la recherche de signes de malignité.
- Conduire les examens paracliniques nécessaires au geste opératoire
- Pratiquer un bilan d’extension métastatique.
- Définir l'opérabilité d'une tumeur et les contre-indications à l'intervention
- Si la tumeur est opérable, choisir la technique appropriée
- Classer la tumeur du sein selon la classification TNM
- Connaître la signification pronostique du compte rendu anatomo-pathologique (anatomie du tissu mammaire et lymphatique, score histo-pronostique et récepteurs)
- Savoir discuter les protocoles thérapeutiques avec les différents intervenants
- Connaître les chimiothérapies actives dans les cancers du sein, préciser leur posologie, leurs contre-indications, leurs complications, leur surveillance.
- Connaître les principes et la réalisation des traitements hormonaux
- Savoir proposer une stratégie thérapeutique en cas de tumeur inopérable
- Connaître les modalités de surveillance du cancer du sein