D.E.S. DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

Module 5 : Gynécologie générale

 

Sommaire :

I. DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE L'APPAREIL UROGENITAL
II. ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL DE LA FEMME
III. L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE NORMAL
IV. EXPLORATIONS NON ENDOCRINIENNES EN GYNECOLOGIE
V. PATHOLOGIE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU PERINEE
VI. PATHOLOGIE DE L’UTERUS
VII - PATHOLOGIE DES ANNEXES
VIII - MALFORMATIONS DE L’APPAREIL GENITAL
IX. ENDOMETRIOSE
X - TUBERCULOSE URO-GENITALE
XI - DIAGNOSTIC
XII. THERAPEUTIQUES EN GYNECOLOGIE (en dehors des hormones)
_____________________________________________________

I. DEVELOPPEMENT EMBRYOLOGIQUE DE L'APPAREIL UROGENITAL

L'interne doit être capable de décrire le développement normal de l’appareil génital de l’homme et de la femme

II. ANATOMIE DE L’APPAREIL GENITAL DE LA FEMME
L’interne doit être capable de décrire par le texte et le schéma, l’anatomie de l’appareil urogénital de la femme.
- Les uretères et les vaisseaux.
- La vessie et l’urètre.
- L’utérus, les annexes et ses vaisseaux.
- Le vagin et ses vaisseaux.
- Le rectum et ses vaisseaux.
- La vulve, le périnée superficiel et profond.
- Statique pelvienne : anatomie descriptive et fonctionnelle

III. L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE NORMAL
L’interne doit savoir réaliser un examen gynécologique complet :
- Conduire un interrogatoire orienté.
- Faire un examen des seins et des aires axillaires.
- Faire un examen de la vulve et du périnée et des aires inguinales
- Faire un examen au spéculum.
- Faire un toucher vaginal et rectal.
- Expliquer à la patiente les conclusions de l’examen, la prescription d’examens complémentaires ou du traitement.

IV. EXPLORATIONS NON ENDOCRINIENNES EN GYNECOLOGIE

A. RADIOLOGIQUES

1. Abdomen sans préparation
L’interne doit savoir
- Enumérer les indications et les contre-indications d’un cliché simple de l’abdomen sans préparation en gynécologie.
- Interpréter un ASP

2. Hystérographie
L’interne doit être capable
- D’énumérer les principales indications et les contre-indications d’une hystérographie.
- Réaliser avec un collègue radiologue, une hystérographie de bonne qualité.
- Interpréter correctement une hystérographie en pathologie gynécologique courante.

3. Scanner et IRM
L’interne doit pouvoir énumérer les indications et les contre-indications d’un scanner abdomino-pelvien, d’une artériographie ou d’une phlébographie pelvienne.

B. ECHOGRAPHIQUES
L’interne doit être capable de :
- Enumérer les principales indications et contre-indications d’une échographie pelvienne en gynécologie.
- Réaliser et interpréter une échographie pelvienne en pathologie gynécologique courante.
- Connaître les différentes modalités d'utilisation de l'ultrasonographie : sonde abdominale, sonde vaginale, Doppler…

C. EXPLORATIONS INSTRUMENTALES NON CHIRURGICALES :

1. Hystérométrie
L’interne doit être capable :
- D’énumérer les indications et les contre-indications d’une hystérométrie.
- De réaliser et d’interpréter une hystérométrie.

2. Hystéroscopie
- D’énumérer les indications et les contre-indications d’une hystéroscopie.
- De réaliser et d’interpréter une hystéroscopie
- De faire une biopsie sous hystéroscopie

3. Prélèvements cytologiques
L'interne doit être capable de :
- Enumérer les indications et les conditions défavorables à la réalisation d’un frottis cervico-vaginal de dépistage.
- De réaliser et d’interpréter correctement un prélèvement cytologique cervico-vaginal de dépistage, un prélèvement cytologique endométrial, une ponction de Douglas.

4. Colposcopie
L’interne doit être capable de :
- Enumérer les indications d’une colposcopie.
- Réaliser et interpréter correctement une colposcopie en pathologie gynécologique courante.
- Décrire la technique de la colposcopie, connaître la terminologie et les principales images colposcopiques ainsi que leurs interprétation et limites
- Connaître la place de la colposcopie par rapport aux frottis, à la biopsie cervicale et à la détection virale.

5. Biopsie
L’interne doit être capable de :
- Enumérer les indications et les contre-indications d’une biopsie de la vulve, du vagin, du col, de l’endomètre.
- Réaliser un prélèvement biopsique correct devant une lésion de la vulve, du vagin, du col de l’endomètre.

6. Urodynamique
L’interne doit être capable de :
- Enumérer les indications et les contre-indications d’un examen urodynamique chez une femme qui présente des troubles mictionnels et/ou des troubles de la statique pelvienne.
- D’interpréter une exploration urodynamique.

V. PATHOLOGIE DE LA VULVE, DU VAGIN ET DU PERINEE

A. INFECTION VULVO-VAGINALE
L'interne doit pouvoir :
- Enumérer les principaux agents pathogènes des lésions vulvaires et vaginales.
- Réaliser un examen extemporané des sécrétions vulvo-vaginales.
- Prescrire éventuellement comment réaliser les prélèvements bactériologiques, virologiques et sérologiques des partenaires.
- Eliminer une infection haute de l’endomètre ou des trompes.
- Prescrire et surveiller le traitement des partenaires.
- Enumérer les facteurs étiologiques et physiologiques propres aux infections vulvo vaginales avant la puberté et après la ménopause.

B. PATHOLOGIE BENIGNE DE LA VULVE :
L’interne doit être capable de :
- Reconnaître les tumeurs bénignes de la vulve : condylomes plans ou acuminés, des varices vulvaires, un kyste de la glande de Bartholin, une lésion endométriosique de la vulve.
- Prescrire le traitement le plus approprié ou le moment idéal de la chirurgie

C. ETATS PRE-CANCEREUX ET CANCER IN SITU DE LA VULVE
- Enumérer, décrire et reconnaître les différents types de dystrophies vulvaires (lichen scléro-atrophique) de dysplasies bowénoïdes ou de cancer in situ de la vulve.
- Réaliser les prélèvements cytologiques appropriés
- Réaliser un examen vulvoscopique avec les différents tests colorés et faire les prélèvements histologiques permettant le diagnostic.
- Prescrire et surveiller le traitement médical d'une dystrophie vulvaire

D. PATHOLOGIE BENIGNE DU VAGIN
L’interne doit être capable de :
- Reconnaître un kyste du vagin, une adénose vaginale.
- Prescrire le traitement et la surveillance de ces lésions.

F. PROLAPSUS GENITAL - INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT - INCONTINENCE ANALE
L'interne doit pouvoir :
- Définir une colpocèle antérieure, une colpocèle postérieure, une élytrocèle, un prolapsus complet.
- Reconnaître les hypothèses pathogéniques d'une incontinence urinaire
- Décrire les différents éléments anatomiques de soutien des organes pelviens.
- Enumérer les facteurs étiologiques du prolapsus.
- Décrire les lésions éventuellement associées au prolapsus.
- Définir les différents types de troubles urinaires associés au prolapsus, en connaître le mécanisme et les principes de traitement.
- Savoir interpréter les épreuves uro-dynamiques, l'échographie endo-anale, un colpodéfécogramme, un électromyogramme.
- Enumérer, les conditions, les indications, les contre-indications de la chirurgie du prolapsus.
- Décrire les exercices de gymnastique périnéale préventifs et curatifs utilisés dans le traitement des prolapsus.
- Discuter les traitements non chirurgicaux des troubles mictionnels des prolapsus et de la pathologie anale.
- Discuter les procédés chirurgicaux utilisables dans les incontinences urinaires d’effort.

VI. PATHOLOGIE DE L’UTERUS

A. PATHOLOGIE BENIGNE DU COL
L’interne doit être capable de :
- Diagnostiquer une cervicite, un polype du col, un oeuf de Naboth, un ectropion.
- Prescrire le traitement le plus approprié.

B. NEOPLASIE INTRA-EPITHELIALE DU COL
L'interne doit pouvoir
- Décrire le principe du dépistage cytologique en incluant les indications, la préparation des malades, la réalisation du prélèvement, l’interprétation des résultats et leurs conséquences.
- Décrire le développement et la physiologie de la zone de jonction.
- Décrire les indications et les limites des biopsies dirigées par la colposcopie, par le test de Schiller, de la conisation.
- Décrire l’épidémiologie et l’histoire naturelle des cancers épidermoïdes du col et de ses précurseurs.
- Décrire la technique de la colposcopie, la terminologie colposcopique et les principales images colposcopiques ainsi que leurs conséquences.
- Si le tissu obtenu par la biopsie cervicale, dirigé par la colposcopie, montre une dysplasie modérée (néoplasie intra-épithéliale de grade I ou II) :
--- Décrire le devenir possible si aucun traitement n’est fait,
--- Donner la liste des traitements possibles : leurs avantages et leurs inconvénients.
--- Si le fragment tissulaire prélevé par biopsie lors de la colposcopie montre une dysplasie sévère ou un carcinome in situ (néoplasie intra-épithéliale de grade III).
--- Faire la liste des évolutions possibles si aucun traitement n’est fait
--- Indiquer les différents traitements possibles en donnant leurs avantages et leurs inconvénients.
- Si le tissu obtenu lors de la biopsie montre une dysplasie modérée, sévère ou un carcinome in situ, mais qu’on ne voit pas la zone de jonction en colposcopie :
--- Décrire les examens complémentaires nécessaires,
--- Si le diagnostic est confirmé, indiquer l’évolution possible si rien n’est fait.
--- Indiquer les traitements possibles en donnant les avantages et les inconvénients de chacun d’eux.
- Si la patiente est enceinte au moment du diagnostic, décrire les effets de la grossesse sur la lésion (diagnostic, évolution) :
--- Décrire les effets possibles du carcinome intra-épithélial sur la grossesse.
--- Discuter le traitement rationnel, conservateur d’une néoplasie intra-épithéliale, énumérer les différentes techniques possibles, leurs indications, leurs valeurs et la limite de chacune d’elles.

C. FIBROME
L'interne doit pouvoir :
- Enumérer les différents diagnostics, différentiels de masses pelviennes.
- Enumérer les symptômes qui amènent à la découverte d'un fibrome
- Enumérer les facteurs qui provoquent l’augmentation de volume des fibromes.
- Discuter les indications des examens complémentaires permettant le diagnostic différentiel avec une tumeur de l’ovaire et le diagnostic topographique, ainsi que la mesure des dimensions de la tumeur.
- Discuter la prise en charge non chirurgicale :
--- abstention,
--- traitements médicaux,
--- embolisation
- Poser les indications des traitements chirurgicaux : myomectomie et hystérectomie, quelle que soit la voie d'abord.

D. PATHOLOGIE BENIGNE DE L’ENDOMETRE
L’interne doit être capable de :
- Décrire les signes cliniques, échographiques, radiologiques et hystéroscopiques d’un polype de l’endomètre et réaliser le traitement le plus approprié.
- Décrire les signes cliniques, échographiques, radiologiques et hystéroscopiques d’une hypertrophie de l’endomètre, en expliquer la physiopathologie, réaliser le traitement le plus approprié et la surveillance en fonction de la lecture du résultat anatomopathologique.
- Savoir décrire l'aspect histologique normal de l'endomètre à la phase proliférative et sécrétoire, ainsi que les changements apportés par l'infection, une dysfonction ovarienne, une stimulation par les oestrogènes ou la prise de contraceptifs.
- Enumérer les causes des synéchies utérines. Décrire les signes cliniques et radiologiques et discuter les méthodes de traitement.
- Décrire les signes cliniques, échographiques, radiologiques et hystéroscopiques d’une atrophie de l’endomètre, en expliquer la physiopathologie, réaliser le traitement le plus approprié et la surveillance.
- Décrire les signes cliniques, échographiques, radiologiques et hystéroscopiques d’une adénomyose, en expliquer la physiopathologie, réaliser le traitement le plus approprié et la surveillance.
- Connaître la classification anatomo-pathologique des hyperplasies de l'endomètre.

VII - PATHOLOGIE DES ANNEXES

A. INFECTIONS UTERO-ANNEXIELLES
L'interne doit pouvoir :
- Enumérer les causes des infections de l’appareil génital, y compris tuberculose, bilharziose, atinomycose.
- Enumérer les germes en cause dans les infections génitales hautes.
- Prescrire et réaliser les prélèvements bactériologiques et sanguins nécessaires au diagnostic.
- Discuter les indications de la coelioscopie devant une suspicion de salpingite.
- Prescrire et surveiller le traitement d’une cervicite, d’une endométrite, d’une salpingite.
- Expliquer les mesures préventives qui évitent les infections génitales hautes, iatrogènes et sexuellement transmises.
- Connaître et traiter les complications : abcès tubo-ovariens, abcès pelviens, péritonites, septicémies.

B. PATHOLOGIE TUMORALE DES ANNEXES - OVAIRES
- Enumérer les signes cliniques permettant d'évoquer le diagnostic
- Préciser les caractères cliniques, échographiques et radiologiques permettant de les différencier (échographie et autres techniques d'imagerie, dosages hormonaux, marqueurs sériques, ponctions, Doppler), notamment les tumeurs fonctionnelles des tumeurs organiques :
--- décrire les explorations paracliniques et connaître les caractères péjoratifs
--- échographie (classification)
--- coelioscopie
--- IRM
- Classification anatomo-pathologique des tumeurs de l'ovaire. Définition des critères histologiques des tumeurs borderline de l'ovaire.
- Préciser la place des traitements non-invasifs (traitements non chirurgicaux, ponstion)
- Préciser la place du traitement coelioscopique et laparotomique.

C. GROSSESSE EXTRA-UTERINE
L'interne doit pouvoir :
- Décrire les signes cliniques évocateurs d'une GEU
- Savoir définir le degré d’urgence d'une GEU
- Enumérer les facteurs étiologiques des GEU
- Indication et valeur des examens para-cliniques.
- Discuter l’indication et la valeur de la coelioscopie en matière de GEU
- Enumérer les principales prises en charge:
--- médicale
--- coelioscopique
--- laparotomique
--- radiologique
--- abstention
- Principe, exécution et protocole du traitement d’urgence dans la grossesse extrautérine rompue.
- Discuter avec la patiente du pronostic gynéco-obstétrical et de la contraception la plus appropriée

VIII - MALFORMATIONS DE L’APPAREIL GENITAL
L'interne doit pouvoir :
- Décrire les anomalies du développement aboutissant aux anomalies du tractus génital et leurs étiologies (DES-syndrome en particulier)
- Mettre en route les examens paracliniques nécessaires au diagnostic exact et leur valeur respective.
- Décrire les conséquences ultérieures si la lésion n’est pas traitée.
- Schématiser les techniques opératoires de réparation de ces lésions.
- Etablir le pronostic post opératoire sur la fertilité avec les résultats.
- Poser les indications de l’exploration urinaire associée

IX. ENDOMETRIOSE
L’interne doit pouvoir établir un interrogatoire détaillé, retrouver les signes cliniques patents, établir un diagnostic positif et différentiel, donner une conduite pratique immédiate et ultérieure.
Il doit pouvoir :
- Décrire les modes d'expression cliniques des différentes localisations de l'endométriose.
- Préciser les relations entre endométriose et stérilité
- Discuter de l’influence de l’âge, de la situation sociale, de la parité sur l’orientation d’une approche médicale ou chirurgicale à la fois du diagnostic et du traitement de la douleur pelvienne.
- Décrire les particularités cliniques, échographiques, radiologiques, l'aspect anatomopathologique et la physiopathologie de l'endométriose.
- Poser les indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales pour les différentes variétés d’endométriose.
- Discuter les différentes méthodes thérapeutiques médicales ou chirurgicales de l’endométriose et connaître le pourcentage de succès de chacune d’entre elles.
- Décrire la physiopathologie, les critères anatomo-pathologiques et les localisations habituelles de l'endométriose externe et de l’adénomyose.

X - TUBERCULOSE URO-GENITALE
L'interne doit pouvoir :
- Expliquer la physiopathologie des lésions, les critères anatomo-pathologiques et les localisations de la tuberculose génitale.
- Décrire les différentes images hystérographiques observées.
- Discuter la valeur des examens paracliniques anatomo-pathologiques et bactériologiques du diagnostic de certitude.
- Donner une conduite thérapeutique médicale ou chirurgicale.
- Etablir les possibilités de fertilité ultérieure.

XI - DIAGNOSTIC

A. DES MENOMETRORRAGIES
L'interne doit pouvoir
- Enumérer les causes des ménométrorragies
- Décrire les caractères histologiques des hyperplasies de l’endomètre et de l’atrophie.
- Expliquer la physiopathologie des troubles fonctionnels du cycle.
- Prescrire des examens complémentaires devant des ménométrorragies.
- Indiquer, prescrire et surveiller le traitement médical des hémorragies fonctionnelles.

B. DES LEUCORRHEES
L’interne doit être capable de faire l’historique, de conduire l’examen clinique, réaliser les prélèvements nécessaires au diagnostic et conduire le traitement.
Il doit pouvoir :
- Enumérer les causes des leucorrhées chez la femme en activité génitale, la femme âgée, la petite fille.
- Réaliser un examen direct au microscope des leucorrhées.
- Prescrire ou réaliser les prélèvements urétro-cervico-vaginaux et sérologiques de la patiente et du/des partenaires.
- Eliminer une infection haute de l’endomètre et des trompes.
- Prescrire et surveiller le traitement

C. ALGIES PELVIENNES
L’interne doit reconstituer l’histoire clinique soigneuse, retrouver les signes cliniques caractéristiques, faire le diagnostic positif et différentiel, établir une conduite pratique.
Il doit pouvoir :
- Discuter l’influence des facteurs étiologiques responsables de douleurs chroniques gynécologiques et extra-gynécologiques, organiques et psychogènes.
- Etablir la valeur des différentes méthodes de diagnostic, leurs indications respectives et en faire la critique.
- Discuter les différentes méthodes thérapeutiques (médicales, physiques, chirurgicales, prise en charge psychologique avec leurs résultats.

D. MASSE PELVIENNE OU ABDOMINO-PELVIENNE
L'interne doit pouvoir :
- Enumérer les différentes étiologies de masses pelviennes.
- Discuter les indications des examens complémentaires et préciser leur pertinence.

E. TROUBLES MICTIONNELS CHEZ LA FEMME
1. Cystalgie à urines claires
2. Urgences mictionnelles
3. Dysurie
Pour chacune de ces pathologies, l’interne doit être capable de discuter la physiopathologie, faire la liste des examens complémentaires utiles au diagnostic et de mettre en route le traitement.

XII. THERAPEUTIQUES EN GYNECOLOGIE (en dehors des hormones)

A. ANTIBIOTIQUES
L’interne doit être capable d’identifier les effets indésirables des drogues anti-microbiennes, anti-bactériennes, anti-fungiques, anti-parasitaires, anti-inflammatoires. Les indications, les contre-indications, les réactions néfastes de leur administration pendant et en dehors de la grossesse.

B. LES AGENTS PHYSIQUES
L’interne doit être capable de :
- Décrire les différentes méthodes d’irradiation, utiliser en gynécologie leurs avantages et leurs inconvénients.
- Connaître les différents types de rayonnements, leurs avantages, leurs inconvénients.

C. CHIMIOTHERAPIE
L’interne doit être capable de :
- Enumérer les différentes familles de drogues antimitotiques utilisées en gynécologie.
- Expliquer leurs mécanismes d’action.
- Prescrire et surveiller une chimiothérapie courante en gynécologie.
- Enumérer et traiter les complications de ces traitements.

D. REEDUCATION EN GYNECOLOGIE
L’interne doit être capable de :
- Expliquer les différentes techniques de rééducation utilisées en gynécologie en pré ou en post-opératoire.
- Enumérer les indications, les contre-indications.
- Prescrire et surveiller les résultats de la rééducation