D.E.S. DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

Module 4 : Autres présentations - Accouchements pathologiques - Interventions obstétricales

Sommaire :
I. LES PRESENTATIONS
II. LES DYSTOCIES
III. ACCOUCHEMENT DU FOETUS FRAGILE
IV. COMPLICATIONS MATERNELLES DE L'ACCOUCHEMENT
V. THERAPEUTIQUES OBSTETRICALES
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I. LES PRESENTATIONS

A. Présentation du sommet en variété postérieure (OIDP - OIGP)
- Décrire la conduite à tenir jusqu’à la fin du travail.
- Désigner la présentation, sa variété.
- Expliquer les phénomènes mécaniques caractéristiques de la présentation.
- Expliquer le retentissement de cette présentation sur la dynamique utérine (et traitement).
- Expliquer le retentissement sur le foetus (et surveillance).
- Proposer une conduite à tenir en fonction de la nature de la présentation et des anomalies du partogramme, pendant la dilatation, pendant l’expulsion.
- Expliquer le retentissement sur le périnée en cas de dégagement en O.S. (et prévention).

B. Présentation de la face
- Décrire la conduite à tenir jusqu’à la fin du travail.
- Désigner la présentation, son repère, sa variété.
- Expliquer les phénomènes mécaniques caractéristiques de la présentation.
- Expliquer le retentissement sur la dynamique utérine (et traitement).
- Savoir expliquer le retentissement sur le foetus (et surveillance).
- Proposer une conduite à tenir en fonction de la nature de la présentation et des anomalies du partogramme, pendant la dilatation, pendant l’expulsion.
- Expliquer le retentissement sur le périnée (et prévention)

C. Présentation du front
- Décrire la conduite à tenir jusqu’à la fin du travail.
- Désigner la présentation, son repère, sa variété.
- Expliquer les phénomènes mécaniques caractéristiques de la présentation.
- Savoir expliquer le retentissement sur la dynamique utérine (et traitement).
- Savoir expliquer le retentissement sur le foetus (et surveillance).
- Décrire les éléments du partogramme.
- Proposer une conduite à tenir en fonction de la nature de la présentation et des anomalies du partogramme, pendant la dilatation, pendant l’expulsion.
- Savoir expliquer le retentissement sur le périnée (et prévention) de la présentation du bregma.

D. Présentation du siège
-Décrire la conduite à tenir jusqu’à la naissance de l’enfant.
- Définir les types de présentation et décrire les problèmes obstétricaux spécifiques à la présentation du siège.
- Reprendre et interpréter les éléments essentiels du pronostic de l’accouchement.
- Réévaluer la conduite à tenir an fonction de l’âge, de la parité de la mère et de sa coopération, de l’âge, du volume du foetus et du nombre de foetus, des causes dynamiques, mécaniques et foetales de dystocie, de l’évolution du partogramme et de l’état foetal.
- Rechercher les étiologies les plus courantes.

E. Présentations transverses et obliques
- Décrire la conduite à tenir.
- Désigner la présentation, sa variété.
- Expliquer les phénomènes mécaniques caractéristiques de la présentation.
- Expliquer le retentissement sur le foetus.
- Proposer une conduite à tenir.

F. Accouchement multiple
- En cas de grossesse gémellaire, savoir conduire l’accouchement du premier du second jumeau, ainsi que la délivrance, dans les meilleures conditions pour la mère et les deux enfants.
- Connaître le mécanisme physiologique de l’accouchement gémellaire ; particularités de l’accouchement de J1, dystocie de J2, intérêt de la réduction de l’intervalle libre, risque d’hémorragie de la délivrance.
- Expliquer le caractère à hauts risques pour les enfants et pour la mère de l’accouchement multiple ; souligner l’importance de la prématurité et du retard de croissance associés.
- Discuter l’importance du type de présentation pour chaque jumeau et de leur âge gestationnel, dans la décision entre voies naturelles et césarienne.
- Si la voie basse a été choisie, assurer le monitorage des jumeaux avec deux capteurs, surveiller les contractions utérines par tocographie, discuter l’usage des ocytociques pour corriger une anomalie.
- Après la naissance de J1, reconnaître rapidement la présentation de J2, la corriger éventuellement par version par manoeuvres externes, par manoeuvres internes ou recourir d’urgence à une césarienne. Expliquer pourquoi l’hématose de J2 est compromise dès la sortie de J1.
- Connaître les possibilités de procidences, d’accrochages et de montres doubles, ainsi que la conduite à tenir.
- Discuter et justifier les indications de la césarienne prophylactique et celles de la césarienne au cours du travail.
- Reconnaître à l’examen du placenta les différents types anatomiques et d’éventuelles anastomoses.
- Expliquer l’importance particulière de la collaboration avec les anesthésistes et les pédiatres présents, dans l’accouchement multiple.
- Connaître les possibilités d’hémorragie de la délivrance et d’hypotonie secondaire et discuter l’intérêt de la délivrance dirigée et de la délivrance artificielle de principe.
- Discuter la voie d'accouchement dans les grossesses multiples de 3, 4 ou 5 enfants.

II. LES DYSTOCIES

A. Dystocie dynamique
- Faire le diagnostic d’une anomalie de la contraction et/ou de la dilatation et proposer un traitement approprié.
- Reconnaître les signes fonctionnels, d’examen et d’enregistrement cardiographique et proposer le traitement de :
--- une anomalie du début du travail (faux travail, dystocie cervicale…)
--- une hypocinésie
--- une hypercinésie avec ou sans hypertonie
--- un arrêt de dilatation
--- une inertie à dilatation complète
- Décrire les conséquences maternelles et foetales des dystocies dynamiques citées cidessus.
- Citer les médicaments utilisables, leurs règles de prescription, leurs effets nocifs, leurs indications et leurs contre-indications. Savoir les utiliser pour diriger le travail.

B. Dystocie mécanique
- En cas de suspicion de rétrécissement du bassin, préciser le pronostic de l’accouchement et proposer une conduite à tenir
- Enumérer les diamètres obstétricaux du bassin osseux, leur mode de mesure et la limite inférieure des chiffres normaux.
- Préciser les caractéristiques des bassins rétrécis.
- Décrire l’incidence de ces rétrécissements sur les phénomènes mécaniques de l’accouchement.
- Evaluer par les moyens cliniques et paracliniques la confrontation foeto-pelvienne.
- Discuter les indications et contre-indications d’une épreuve du travail, et en décrire les étapes.
- Expliquer les risques encourus par la mère et le foetus en cas de travail prolongé.

C. Dystocies complexes
- Rechercher les causes des anomalies de la dilatation (dystocie dynamique, dystocie mécanique). En cas de dystocie mécanique, préciser si elle est liée au bassin, à un excès de volume foetal, à la présentation ou à une formation praevia.
- Décrire les anomalies organiques du col.
- Adopter une ligne de conduite logique en fonction de l’étiologie, du partogramme et de l’état foetal.

III. ACCOUCHEMENT DU FOETUS FRAGILE

A. Accouchement du prématuré
- Devant un accouchement prématuré qui paraît inévitable, l’interne doit être capable, s’il a opté pour la voie basse, de mener à bien cet accouchement au mieux des intérêts de l’enfant et de sa mère.
- Regrouper les informations concernant l’âge gestationnel, le poids foetal, la présentation, le contexte pathologique et qui permettent de choisir la voie basse ou la césarienne.
- Savoir revenir sur sa décision et préférer la césarienne, en fonction de données nouvelles.
- Connaître les modalités de la contraction utérine lors de l’accouchement prématuré et discuter la légitimité et l’efficacité du recours aux ocytociques et à l’anesthésie-analgésie.
- Discuter l’intérêt des techniques permettant de réduire la durée d’expulsion et les résistances opposées à la tête foetale, comme l’épisiotomie et le recours à l’extraction instrumentale de protection.
- Justifier l’importance de la qualité de la relation entre l’équipe obstétricale et l’équipe pédiatrique et anesthésique dans ce type d’accouchement.

B. Accouchement de l'hypotrophique
- En cas de RCIU, montrer les avantages de la voie basse et ceux de la césarienne dans cet accouchement à haut risque.
- Discuter le recours à l’un ou à l’autre, en fonction du type échographique de RCIU, de la présentation, de l’âge gestationnel, du caryotype, d’une malformation associée, de la pathologie maternelle et de la parité.
- Si l’accouchement par voie basse a été choisi, être capable d’assurer la surveillance foetale par monitorage, incluant éventuellement les mesures biochimiques au cuir chevelu et de réenvisager les avantages éventuels d’une césarienne.
- Discuter l’intérêt des techniques permettant de réduire la durée d’expulsion et les résistances opposées à la tête foetale, comme l’épisiotomie et le recours à l’extraction instrumentale de protection.
- Justifier l’importance de la qualité de la relation entre l’équipe obstétricale et l’équipe pédiatrique et anesthésique dans ce type d’accouchement.

C. Accouchement du foetus macrosome
- Savoir organiser les modalités de naissance d'un foetus macrosome
- Connaître les différentes manoeuvres pour résoudre les difficultés d'accouchement des épaules et leur chronologie.

IV. COMPLICATIONS MATERNELLES DE L'ACCOUCHEMENT

A. Lésions vulvo-périnéales, vaginales et cervicales, hématomes pelvi-génitaux
- Savoir réaliser un bilan des lésions pelviennes consécutives à l’accouchement, en particulier après extraction instrumentale.
- Rechercher la cause d’un suintement de sang survenant aussitôt après l’extraction et persistant après la délivrance ; proposer un diagnostic et un traitement approprié.
- Faire un bilan urinaire après avoir constaté la présence de sang dans les urines après l’extraction.
- Reconnaître et traiter une lésion du col, du vagin, du périnée, du sphincter anal et de la paroi rectale, un hématome pelvi-périnéal.
- Discuter les différentes modalités d’extraction et leurs risques et les moyens de protection du périnée, permettant de réduire au minimum les risques ci-dessus.

B. Utérus cicatriciel et ruptures utérines
- Décrire ce qui, dans le cas d’un antécédent d’utérus cicatriciel, représente des facteurs de pronostic défavorable pour le prochain accouchement.
- Discuter les éléments du choix du mode d’accouchement (direction du travail, expulsion ou extraction) chez les femmes porteuses d’un utérus cicatriciel.
- Décrire les différentes variétés étiologiques et anatomiques des ruptures utérines.
- Discuter les problèmes diagnostiques que chacune d’elles pose.
- Décrire la conduite diagnostique et thérapeutique dans chacun de ces cas.

C. Hémorragie de la délivrance
- Préciser l'importance des hémorragie dans la mortalité maternelle
- Reconnaître précocement les éléments de gravité d'une hémorragie de la délivrance
- Savoir mettre en oeuvre les gestes obstétricaux immédiats à effectuer
- Savoir organiser les mesures médicales et de réanimation (ocytociques, traitement du choc, utilisation de produits sanguins…)
- Connaître les indications et modalités de mise en oeuvre des techniques d'exception (embolisations et ligatures vasculaires, hystérectomie d'hémostase)

V. THERAPEUTIQUES OBSTETRICALES

A. Préparation à l'accouchement
- Décrire les méthodes de préparation à l’accouchement.
- Discuter leur intérêt par rapport aux procédés modernes d’analgésie obstétricale.
- Connaître et décrire les modalités de la préparation psychoprophylactique à l’accouchement : modalités et contenu de l’enseignement à dispenser. Enseigner les exercices de préparation et en faire la démonstration.

B. Anesthésie et analgésie obstétricales
- L’interne doit être capable de discuter avec l’anesthésiste le recours à une méthode d’analgésie.
- Expliquer la différence entre analgésie et anesthésie.
- Décrire les différents procédés de réduction de la douleur : psychoprophylaxie, acupuncture, sophrologie, anesthésies locales, régionales, tronculaires, extra et intradurales, anesthésie générale.
- Décrire les effets pharmacologiques sur la mère et l’enfant des différentes drogues utilisées, ainsi que les complications immédiates et secondaires.
- Montrer les avantages, les inconvénients et les contre-indications de l’anesthésie locorégionale dans l’accouchement et dans la césarienne ; connaître les métamères sollicités successivement au cours des deux phases de l’accouchement.

C. Déclenchement du travail
- Définir le déclenchement de l’accouchement et le différencier du renforcement des contractions.
- Opposer le déclenchement d’opportunité au déclenchement d’indication médicale.
- Discuter le risque de prématurité iatrogène lié au déclenchement et les moyens d’appréciation du degré de maturité foetale sur les critères classiques avant le déclenchement.
- Décrire les phénomènes de maturation du col et les modifications de l’appareil cervicosegmentaire de fin de grossesse ; recueillir les éléments de l’examen clinique permettant d’établir les différents scores prédictifs de la réussite du déclenchement.
- Expliquer les risques maternels et foetaux liés au déclenchement.
- Faire la liste des indications et des contre-indications du déclenchement thérapeutique ; montrer les avantages et les inconvénients pour chaque indication et les mettre en balance avec la césarienne. Finalement, montrer son aptitude à sélectionner les patientes chez lesquelles un déclenchement peut être tenté légitimement.
- Surveiller et monitorer un accouchement déclenché ; prévenir et traiter les anomalies ; poser les indications d’une césarienne de seconde intention si les circonstances l’exigent.
- Discuter les différents moyens mécaniques et médicamenteux utilisés, leurs avantages et leurs inconvénients.
- Discuter avec l’anesthésiste l’intérêt d’une analgésie obstétricale associée.

D. Version par manoeuvres externes
- Décrire les indications et les contre-indications des versions par manoeuvres externes.
- Décrire le déroulement de l’acte, ses conditions préalables et la surveillance à exercer au décours de celle-ci.

E. Interventions obstétricales par voie basse

1. Episiotomie
- Décrire l’anatomie du périnée et les mécanismes de l’expulsion.
- Décrire les différentes techniques d’épisiotomie avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs.
- Discuter les indications maternelles, foetales et opératoires.
- Discuter le moment de la distension où elle doit être pratiquée et décrire la technique de réparation.
- Assurer la surveillance de la cicatrisation, reconnaître et traiter les complications précoces et secondaires.
- Citer les problèmes émotionnels soulevés par l’épisiotomie, chez les femmes enceintes et les médias. Répondre aux questions posées par les femmes sur la reprise de l’activité sexuelle et sur les modalités de l’accouchement suivant.

2. Forceps et spatules
- Décrire les éléments de l’anatomie de la filière pelvienne et de la mécanique obstétricale, ainsi que les notions de flexion, synclitisme, descente et rotation de la tête foetale.
- Montrer ce que l’on peut attendre du forceps, en tant qu’agent de traction et en tant qu’agent de flexion-rotation.
- Décrire les différents modèles de forceps et leurs modes de traction, les notions de courbures pelvienne et céphalique ; montrer l’opposition entre instruments à branches convergentes ou divergentes, entre instruments réunis par une articulation et instruments séparés.
- Enumérer et reconnaître les conditions préalables à la pose des cuillers.
- Discuter les indications maternelles et foetales, systématiques ou de nécessité, de l’extraction instrumentale ; discuter pour chaque indication les avantages et les inconvénients par rapport à la césarienne.
- Décrire les complications foetales et maternelles éventuelles, en expliquant les moyens de les éviter, de les reconnaître et de les traiter.
- Reconnaître par le toucher vaginal la variété de position exacte de la tête foetale ainsi que ses degrés de descente, de flexion, et de synclitisme.
- Discuter les avantages et les inconvénients de la grande rotation.
- “Poser” les cuillers, assurer leur articulation, vérifier la prise et exercer les tractions selon les axes voulus.
- Décrire les principes mécaniques propres aux spatules, ainsi que la manoeuvre du toboggan et leurs complications maternelles spécifiques.
- Expliquer les particularités des extractions à la partie moyenne, à la partie basse et sur tête dernière. Discuter le problème des présentations transverses et postérieures et les avantages de la rotation manuelle.

3. Ventouses
- Citer le principe des différentes ventouses obstétricales, les valeurs de dépression efficaces et inoffensives ; leur rôle en tant qu’agent de rotation ou de complément de flexion ou de déflexion, dans l’aide au dégagement. Discuter leur légitimité en tant qu’agent d’engagement.
- Décrire les complications foetales bénignes ou sérieuses liées à ce type d’instrument.
- Discuter les avantages et les inconvénients par rapport au forceps et aux spatules.
- Enumérer les indications et les contre-indications de la ventouse.
- Montrer pourquoi la ventouse doit être posée en un lieu électif de la tête foetale ; la poser de façon correcte.

4. Version par manoeuvres internes et grande extraction
- En cas d'accouchement d'un deuxième jumeau, l’interne doit être capable de poser l’indication d’une version par manoeuvres internes, de la réaliser et de s’assurer de l’intégrité utérine.
- Citer les conditions requises pour cette manoeuvre, son manuel opératoire et les complications maternelles et foetales éventuelles.
- Citer l’évolution des idées vis-à-vis des manoeuvres en général, et les rares indications qui demeurent de la version par manoeuvre interne.
- Discuter, en les comparant, les avantages et les inconvénients de cette manoeuvre et de la césarienne.
- S’assurer de l’absence de lésions utérines par une révision manuelle de la cavité.

5. Délivrance artificielle - révision utérine
- L’interne doit être capable de poser l’indication d’une délivrance artificielle, de la réaliser et de s’assurer de l’intégrité de la cavité utérine.
- Décrire la physiologie normale du décollement et de la migration du placenta.
- Citer les causes d’hypotonie et de rétention placentaire totale ou partielle ; expliquer ce qu’est un placenta acreta, increta et percreta.
- Reconnaître les signes cliniques de décollement et de non décollement du placenta ; connaître la quantité physiologique de sang perdu lors de la délivrance.
- Enumérer les indications de la délivrance artificielle et de la révision utérine et discuter à quel moment la décision doit être prise.
- Décrire la technique de ces manoeuvres.
- Expliquer la notion de “globe de sécurité” et utiliser les médicaments assurant la rétraction d’un utérus vide.
- Reconnaître une solution de continuité au niveau de la cavité utérine, notamment au niveau d’une cicatrice de césarienne antérieure.

F. Interventions obstétricales par voie haute

1. La césarienne
- Décrire l’anatomie du segment inférieur, ses rapports avec la vessie, l’uretère et les vaisseaux utérins.
- Décrire les différentes techniques de césarienne avec leurs avantages et leurs inconvénients et les différentes voies d’abord.
- Décrire les complications maternelles per et post-opératoires, leur prévention et leur traitement ; décrire les conséquences sur l’enfant.
- Décrire les différents types d’hystérotomie au cours d’une césarienne et leurs indications.
- Faire la liste des indications maternelles et foetales, en cours de grossesse ou lors de l’accouchement. Expliquer, pour chaque cas, les avantages de la césarienne.
- Discuter les conséquences obstétricales de la césarienne. Porter un pronostic pour les accouchements ultérieurs et conduire la surveillance de la grossesse et de l’accouchement d’une femme antérieurement césarisée.
- Discuter les raisons de l’évolution de la fréquence des césariennes et son incidence sur la mortalité et la morbidité maternelle, ainsi que sur l’économie de la Santé.
- Discuter les avantages et les inconvénients respectifs de l’anesthésie générale et de l’analgésie péridurale au cours de la césarienne.

2. Hémostase intra-abdominale d'indication obstétricale
- En présence d’une hémorragie de la délivrance persistante, l’interne doit être capable de décider en temps opportun d’une intervention d’hémostase et d’en choisir les modalités.
- Décrire la vascularisation de l’utérus, du vagin et des ovaires, ainsi que l’anatomie et les rapports de la division de l’iliaque primitive et des branceas de l’hypogastrique ; montrer les différences entre le côté droit et le côté gauche, les rapports avec les uretères et les fascias coliques.
- Enumérer les différentes techniques d’hémostase chirurgicale intra-abdominale et être capable de les réaliser ; décrire la technique et les particularités de l’hystérectomie sur utérus gravide ; décrire les lieux électifs de la ligature des vaisseaux hypogastriques à droite et à gauche.
- Discuter les avantages et les inconvénients respectifs de la ligature des hypogastriques et de l’hystérectomie d’hémostase.
- Connaitre les techniques d’embolisation et leurs avantages.
- Collaborer efficacement avec l’équipe de réanimation ; décrire la physiologie et la physiopathologie de l’hémostase au cours de la grossesse
- Enumérer les indications de recours à ces techniques d’hémostase intra-abdominale, que ce soit à l’occasion d’une césarienne, d’un accouchement par voie basse ou des suites de couches montrer son aptitude technique et émotionnelle à prendre une telle décision.

G. Intervention dans les avortements spontanés
- Citer les indications de l’évacuation utérine et le choix de son moment.
- Décrire les différents procédés d’évacuation utérine curage, curetage, aspiration et leurs alternatives médicales.
- Discuter les critères de choix entre ces différents procédés.
- Discuter les modalités de préparation du col à ces gestes
- Décrire en détail le matériel nécessaire.
- Décrire la technique opératoire et l’exécuter.
- Décrire la technique de l’examen macroscopique du matériel recueilli
- Discuter les différents types d’anesthésie ou d’analgésie que l’on peut proposer pour effectuer l’évacuation utérine.