D.E.S. DE GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE

Module 3 : Accouchement normal en présentation du sommet
Suites de couches normales et pathologiques

Sommaire :

I. ACCOUCHEMENT
II. SUITES DE COUCHES
III. ALLAITEMENT
IV. LE NOUVEAU-NE
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I. ACCOUCHEMENT

A. PHYSIOLOGIE DU TRAVAIL

Connaître les différents mécanismes physiologiques intervenant au cours du travail :
- Décrire les facteurs qui déterminent le déclenchement spontané du travail et la maturation du col.
- Décrire la physiologie de la contraction utérine et sa régulation au cours du travail.
- Décrire les procédés de mesure de la contraction utérine et préciser leur fiabilité.
- Décrire les modifications du col utérin au cours du travail et leurs mécanismes physiologiques.
- Décrire les adaptations physiologiques du foetus au cours du travail et en particulier les adaptations cardiaques et humorales.

B. CLINIQUE

1. Effacement et dilatation
L’interne doit être capable de :
- Reconnaître le travail effectif
- Surveiller l’effacement et la progression de la dilatation et d’en dépister les anomalies
- Etablir le partogramme
- S’assurer du bien-être foetal pendant cette période
- Consulter et interpréter les données cliniques et paracliniques recueillies pendant la grossesse et les confronter aux éléments de l’examen à l’admission
- Pratiquer la surveillance clinique et tocographique de la contraction utérine pendant le travail
- Décrire le mécanisme et la clinique de l’effacement et de la dilatation du col
- Décrire l’adaptation du foetus au travail et le retentissement de la contraction utérine sur la circulation utéro-placentaire
- Mettre en oeuvre et interpréter les techniques de surveillance du bien-être foetal

2. Expulsion
L’interne doit être capable de :
- Faire le diagnostic de dilatation complète
- Evaluer la hauteur et l’orientation de la tête foetale par rapport aux repères du bassin
- Choisir le moment à partir duquel il faut susciter les effets expulsifs actifs et comment il convient de les diriger
- S’assurer du bien-être foetal pendant l’expulsion
- Apprécier l’état du périnée
- Diriger le dégagement de la tête en O.P.
- Connaître les forces et les résistances intervenant au cours de l’expulsion
- Interpréter les modifications du rythme cardiaque foetal au cours de l’expulsion
- Expliquer le mécanisme de la descente et de la rotation en O.P.
- Expliquer le mécanisme du dégagement en O.P.

C. MOYENS DE SURVEILLANCE - DEPISTAGE DE L'HYPOXIE FOETALE
L’interne doit être capable de :
- Identifier une hypoxie foetale
- Essayer de la rattacher à une étiologie précise
- En apprécier la gravité
- Programmer la conduite à tenir
- Interpréter les anomalies de l’enregistrement cardiotocographique
- Discuter les différentes étiologies de l’anoxie et de l’hypoxie foetale.
- Mettre en relation les données de l’examen clinique avec l’étude du dossier.
- Poser les indications de la mesure du pH capillaire foetal, la réaliser et en interpréter les résultats.
- Connaître les autres techniques d'évaluation du bien être foetal, leur intéret et leurs limites
- Mettre en application les mesures d’urgence dans l’immédiat (position de la parturiente, tocolyse).
- Choisir les circonstances dans lesquelles l’expectative est autorisée et quelle surveillance est alors nécessaire.
- Poser les indications d’une terminaison urgente de l’accouchement et savoir en choisir le mode.

D. LA DELIVRANCE
- Décrire les mécanismes physiologiques de la délivrance.
- Décrire la surveillance de l’accouchée entre le moment de l’expulsion et la délivrance.
- Décrire les différents types de délivrance et leurs indications
- Pratiquer l’examen du placenta en salle de travail, décrire ses différentes anomalies et les déductions qu’il faut éventuellement en tirer.
- Assurer la surveillance de la femme après la délivrance.

II. SUITES DE COUCHES

A. SUITES DE COUCHES PRECOCES - PHYSIOLOGIE ET CLINIQUE
- Décrire les modalités de la disparition progressive des modifications générales et locales qui existaient au cours de la grossesse.
- Savoir identifier les situations à risque thrombo-embolique et connaître les modalités de la prévention
- Connaître l'importance des relations mère-enfant dans le post-partum et savoir identifier les situations à risque.
- Discuter de la reprise des activités sociales, sportives et sexuelles dans les suites de couches.
- Discuter la fécondité dans les suites de couches, les différentes méthodes contraceptives que l’on peut utiliser, leurs avantages, leurs inconvénients, les modalités de leur choix et savoir mener l'entretien sur ce point avec l’accouchée.

B. CONSULTATION POST-NATALE
- Discuter la date de la visite post-natale et les modalités (interrogatoire, examen clinique) de celle-ci.
- Choisir le moment de la visite post-natale.
- Informer sur la durée du congé légal post-natal, les indications à le prolonger, les modalités de cette éventuelle prolongation.
- Enumérer et décrire les différents points sur lesquels doivent porter l’interrogatoire et l’examen au cours de cette consultation.
- Pratiquer cet examen.
- Discuter la date normale du retour de couches, la signification d’un retard de celui-ci et de métrorragies éventuelles, les investigations qui peuvent être nécessaires et les prescriptions à envisager.
- Discuter avec la consultante les modalités de la contraception ultérieure, la prescrire et expliciter correctement cette prescription.
- Répondre aux questions concernant le délai à respecter entre l’accouchement récent et une nouvelle grossesse.
- Discuter les indications et les modalités de la rééducation pelvi-périnéale

C. SUITES DE COUCHES - PATHOLOGIE
- Décrire les principales infections du post-partum, les éléments de leur diagnostic et les prescriptions à envisager dans chaque cas.
- Enumérer les différentes étiologies de la fièvre dans les suites de couches et les examens cliniques et complémentaires pour aboutir au diagnostic.
- Décrire les signes cliniques des différents types de phlébites dans les suites de couches, les investigations complémentaires à envisager, la thérapeutique à prescrire.
- Décrire les troubles psychologiques et psychiatriques des suites de couches ; les éléments de leur diagnostic et de leur traitement.
- Décrire les causes d’aménorrhée du post-partum, leurs moyens diagnostiques et leurs principes de traitement.

III. ALLAITEMENT

A. PHYSIOLOGIE ET CONDUITE
- Décrire les transformations mammaires survenant pendant la grossesse, l’initiation de la lactation, la montée laiteuse et son entretien. Savoir distinguer entre sécrétion et excrétion du lait.
- Expliquer les avantages et les modalités de l’allaitement maternel pour l’enfant et la mère, son rôle dans la relation mère-enfant.
- Décrire la composition du lait maternel, ses avantages au point de vue digestibilité et immunologique et le comparer aux laits artificiels.
- Faire la liste des médicaments passant dans le lait et connaître leurs effets sur l’enfant.
- Citer les différents procédés médicamenteux utilisés pour arrêter la lactation, en discuter les avantages, les inconvénients et les mécanismes d’action.
- Expliquer à la mère comment mettre et tenir son enfant au sein, les rythmes à respecter et la surveillance pondérale à exercer.
- Etre conscient de l’importance du rôle des sages-femmes, des puéricultrices et de l’environnement dans la qualité et la réussite de l’allaitement.
- Expliquer le rôle de l’allaitement sur la reprise de l’ovulation et son implication dans la contraception.
- Expliquer les modalités du sevrage

B. COMPLICATIONS DE L'ALLAITEMENT
- Enumérer les différentes complications mécaniques, inflammatoires et infectieuses de l’allaitement.
- Reconnaître entre elles les différentes complications inflammatoires et les traiter.
- Connaître le diagnostic différentiel avec la mastite carcinomateuse.
- Reconnaître le stade de collection : inciser, évacuer et drainer un abcès du sein.

IV. LE NOUVEAU-NE
1. Examen du nouveau-né
- Conduire l’examen d’un nouveau-né normal à terme.
- Assurer les soins usuels à donner à un nouveau-né normal (cordon, oculaires).
- Décrire les malformations possibles, leur recherche et les gestes éventuels à pratiquer en urgence.
- Décrire les lésions traumatiques possibles, leur recherche et les moyens de leur prévention.

2. Réanimation du nouveau-né en salle de travail
- Décrire et quantifier un état de détresse néonatale.
- Savoir assurer les mesures de réanimation néonatale immédiate : aspiration des voies aériennes, ventilation au masque
- Discuter les méthodes de réanimation respiratoire, hémodynamique et métabolique, leurs indications, leurs impératifs techniques.
- Décrire les mesures de maintenance du matériel nécessaire à la réanimation néonatale.

3. Pathologie néonatale
Enumérer les causes des principales pathologies néonatales et les principes de leur diagnostic et de leur traitement
- ictères
- lésions cérébro-méningées
- infections
- cyanoses
- troubles digestifs
- ambiguïtés sexuelles