Sommaire

1 - Morphologie normale et variante
2 - Evolution de la structure placentaire
3 - Anomalies placentaires

- Epaisseur augmentée au second trimestre à type de placenta en « boule » (à différencier d’un myome).
- Epaisseur diminuée en cas d’hydramnios.
- Cotylédon aberrant : séparé de la masse placentaire mais relié par un pédicule vasculaire.
Risque :
- rétention après la délivrance
- rupture pendant le travail s’il se trouve dans l’aire de dilatation (hémorragie de Benckiser.

- Placenta bipartita : cordon s’insérant sur les membranes entre les deux masses placentaires.
- Placenta annulaire : en anneau plus ou moins complet autour du col.
- Placenta circumvalata : insertion des membranes en dedans du pourtour placentaire. Parfois évoqué en échographie sur la présence d’un soulèvement du bord placentaire ou zones anéchogènes sous-choriales en périphérie (dépôt de fibrine). Pas d’incidence pathologique habituellement.

RAPPEL :

- Le placenta est un organe provisoire qui présente des phénomènes de sénescence enfin de grossesse.
- Le placenta présente une surface d’échange materno-fœtale considérable de l’ordre de 10 m². Il faut des lésions importantes et diffuses pour en modifier le fonctionnement. On admet que 25 à 30 % de sa surface puisse être amputé sans en modifier le fonctionnement.
- Il n’existe pas de corrélation anatomo-échographique fiable et un même aspect échographique peut correspondre à des lésions très différentes. Les anomalies fonctionnellement les plus grave s’ont pas toujours de traduction échographique.

2 - Evolution de la structure placentaire

Au second trimestre, le placenta a une structure homogène, d’échogénicité modérée, un peu plus forte que celle du myomètre. La maturation placentaire se traduit par une perte de l’homogénéité du tissu placentaire. Apparition de :

Calcifications : Phénomène normal. Zones de densifications punctiformes plus ou moins en amas sans cône d’ombre habituellement siégeant surtout au niveau de la plaque basale et les septa inter-cotylédonnaire. Elles apparaissent habituellement dès 29 SA. Cinquante pour cent des placenta à 33 SA. Elles n’ont pas de signification clinique.

Cavernes : Zones de régression villositaire, elles siègent au milieu de certains cotylédons et mesurent de quelques millimètres à plusieurs centimètres de diamètre. Lacunes anéchogènes à contours irréguliers, en cartes géographiques. En haute fréquence, leur contenu devient finement échogène, animé d’un flux lent, parfois accéléré par un jet artériel.

Le lac sanguin sous-chorial présente souvent des dilatations parfois très importantes en milieu de grossesse formant une lacune anéchogène sous la plaque choriale en bande parallèle à la surface placentaire ou sous forme d’une image triangulaire contenant également un flux lent en haute fréquence.

Peuvent exister d’autres lacunes anéchogènes intra-placentaires correspondant à des lésions histologiques très diverses parfois suspectes par leur caractère multiple ou diffus. Ces images ne contiennent pas de flux sanguin :

Foyers de dépôt de fibrine avec nécrose villositaire : rarement associé à une pathologie vasculaire. Peuvent siéger n’importe où dans le placenta.

Infarctus placentaire : Dans 25 % des placenta à terme de grossesses non compliquées. Plus fréquent en cas de pré-éclampsie ou d’HTA. D’abord iso-échogène puis anéchogène lorsqu’ils deviennent anciens. Forment des lacunes préférentiellement basales parfois entourées de calcifications.

Thromboses inter-villeuses : Correspondent à des caillots nodulaires dans l’espace intervilleux par rupture villositaire, formé d’un mélange d’hématies fœtales et maternelles, rencontré dans un tiers des placenta à terme. D’abord hétérogènes puis lacunes anéchogènes arrondies avec couronne périphérique hyperéchogène et parfois cloisonnés. Se résorbent parfois laissant une caverne où le sang circule.

Classification de Grannum :

Elle n’est corrélée ni à la maturité fœtale, ni à la valeur fonctionnelle du placenta.

Grade 0 : Structure homogène, plaque choriale lisse, plaque basale à peine visible.

Grade 1 : Rares densifications dispersées, plaque choriale légèrement ondulée.

Grade 2 : Quelques incisures dans la plaque choriale, regroupement des calcifications qui dessinent la plaque basale et des travées intercotylédonnaires.

Grade 3 : Incisures en « brioche » de la face fœtale, calcifications importantes dessinant des cloisons complètes entre la plaque basale et la plaque choriale, creusement des quelques lacunes anéchogènes au centre des cotylédons. S’observe dans 15 % des grossesses au-delà de 36 SA.

3 - Anomalies placentaires

Sénescence placentaire trop précoce :

Apparition d’un grade 3 de Grannum avant 35 SA.
Rechercher :

- un retard de croissance
- un oligoamnios
- anomalie de la vélocimétrie fœtale et utérine

Anomalie du volume placentaire :

Le poids du placenta est d’une évaluation imprécise mais semble en rapport avec le poids fœtal.
Hypotrophie placentaire en rapport avec une hypotrophie fœtale.
Placentomégalie : Rechercher une anasarque, une macrosomie.

Placenta à masses multiples :

5 à 6 % des placentas :
Placenta duplex cordon dans les membranes
Placenta bi-partita cordon sur une des masses

Placenta multi-partita

Insertions vélamenteuses

Hématome rétro-placentaire :

Clivage par un hématome de l’espace virtuelle entre la plaque basale et la paroi utérine.

Massif, il décolle presque totalement le placenta et entraîne une symptomatologie maternelle bruyante et la mort fœtale. L’échographie montre alors un placenta flottant sur un caillot ou une vaste lacune anéchogène.

De volume plus réduit (n’excédant pas plus du quart de la surface placentaire), il évolue sous forme d’une MAP hémorragique ou sous forme d’une souffrance fœtale.

Hématome organisé :

- Echogénicité voisine de celle du placenta mais souvent moins homogène

- Siège au niveau basal
- Le soulèvement de la plaque basale est évident lorsqu’elle est calcifiée
- Parfois se réduit à un simple épaississement localisé du placenta ?

Hématome marginal :

L’hématome se forme sous le bord du placenta et diffuse sous les membranes adjacentes. Plus fréquent en cas de placenta inséré sur le segment inférieur (rupture d’une veine utéro-placentaire).
Cliniquement, possibilité de métrorragie ou de contractions utérines. Le pronostic fœtal n’est pas engagé. L’évolution ne se fait que très rarement sous le placenta pour constituer un HRP.
Echographiquement : Volumineux caillot échogène soulevant les membranes en bordure du placenta. Il finit par se lyser pour ne laisser qu’un soulèvement anéchogène des membranes qui régresse en quelques semaines.

Thrombose sous-choriale massive :

Volumineux caillot de plus d’un centimètre d’épaisseur soulevant la plaque choriale sur plus de la moitié de la surface placentaire. Accident rare parfois associé à une monosomie X. Evolution vers une souffrance fœtale, une hypotrophie et une interruption de grossesse.
Echographiquement : Placenta souvent très épais (8 à 10 cm), bosselé, présentant une zone sous-choriale hyperéchogène par rapport au placenta normal sous jacent.

Maladie trophoblastique :

Dégénérescence multikystique du trophoblaste sans développement embryonnaire dans sa forme typique.
La grossesse trophoblastique n’acquière habituellement un aspect échographique typique qu’à partir de 2 mois et ne se manifeste cliniquement qu’en fin de premier trimestre. Cependant, ces avortements peuvent se produire plus précocement et le risque de prolifération trophoblastique impose le contrôle histologique de toutes les fausses couches identifiées.

Trois formes de grossesses molaires :

- Môle complète : Développement exclusif de tissu trophoblastique multivésiculaire occupant la totalité de la cavité utérine, s’associant rapidement à de gros kystes ovariens fonctionnels, bilatéraux et multiloculaires (par hyperstimulation).
Echographiquement : Aspect classique en tempête de neige. Multiples kystes à taille variable à parois fines, associés à des plages échogènes et à des zones liquidiennes hémorragiques. Pas de vascularisation villositaire, le doppler est muet dans la masse trophoblastique. Le signal n’est positif qu’en périphérie dans la caduque et le myomètre.

Evolution possible vers la môle invasive : Lacunes intra-myométriales hypervascularisées avec flux doppler périphérique à basse résistance et à vitesse élevée.

Evolution vers le choriocarcinome : Tumeur intra-myométriale à localisation parfois multiple difficile à diférencier d’une môle invasive.

- Môle partielle ou embryonnée : Le trophoblaste hypertrophique présente contient un petit sac ovulaire avec un embryon généralement mort. Il s’agit très souvent d’une triploïdie, les kystes d’hyperstimulation sont généralement absents et les risques de dégénérescence sont faibles.

- Môle gémellaire : Exceptionnelle. Coexistence d’un œuf embryonné normal et d’une grossesse môlaire typique.

Kyste de la plaque choriale :

Décollement hématique de l’amnios sans incidence pathologique.
Echographiquement : image kystique appendue au placenta pouvant atteindre une dizaine de centimètres de diamètre, à parois fines et flottante dans le liquide amniotique. Elle contient des échos diffus en flocons de neige et souvent un petit caillot dense attaché en grelot à la surface placentaire.

Chorio-angiome :

Tumeur purement vasculaire bénigne formée de vaisseaux capillaires. Seule les formes macroscopiques peuvent avoir un retentissement sur le fœtus. Cette tumeur réalise un shunt artério-veineux qui s’il est important peut entraîner une insuffisance cardiaque fœtale.
Echographiquement :

- Image arrondie ou ovalaire bien limitée de quelques centimètres de diamètre.
- A contenu hétérogène mais moins échogène que les placenta.
- Situé sous la plaque choriale, souvent à proximité du cordon.
- Fortement vascularisée, flux sanguin de type fœtal en doppler.
- Souvent associé à un hydramnios, une ascite voire parfois un anasarque fœtal.

Placenta extra-chorial :

Plaque choriale de plus petit diamètre que la plaque basale
Placenta circumvale

A l’extrême:
– Grossesses extra-membraneuses

Placenta bas inséré :

Repérage du placenta :
Indispensable :

- Pour dépister une insertion basse
- Avant la réalisation d’une amniocentèse
- Pour guider une version
- Pour interpréter un doppler en fonction de la latéralisation du placenta

En fin de grossesse, sur une présentation céphalique, une insertion postérieure basse peut être suspectée quant le contour céphalique postérieur se trouve à plus de 2 cm du promontoire.

L’important est de repérer son bord inférieur par rapport au col et son orifice interne.
Par voie abdominale, la vessie doit être remplie, mais pas trop pour ne pas remonter faussement le niveau apparent de l’orifice interne.
Toute suspicion doit être contrôlé par voie vaginale, vessie vide.

On doit ainsi repérer :

- l’orifice interne du col
- la distance en millimètre entre le placenta et l’orifice interne.
- la basale placentaire pour dépister un placenta accreta

Evolution de la localisation placentaire :

Avant 20 SA, beaucoup de placenta sont bas insérés.
Après 20 SA, il migre et s’éloigne du col car :

- Croissance plus rapide de l’utérus alors que la surface placentaire reste stable.
- Formation du segment inférieur qui écarte le col du corps utérin.
- Régression choriale en zone de faible vascularisation comme le col et l’isthme.

Définition d’un placenta bas inséré :

Définition anatomique : Insertion de tout ou partie du placenta sur le segment inférieur soit à moins de 10 cm du col avant l’accouchement.

On distinguera :
Les insertions latérales : entre 10 et 0 cm du col
Les insertion marginale : affleurant l’orifice interne
Les insertions recouvrantes

Définition échographique :

Avant 20 SA, on ne retiendra que les insertions recouvrantes qui doivent être surveillées.

Après 20 SA, les risques de complications hémorragiques ou obstétricales sont possibles pour les distances : < 1 cm à 5 mois
< 2 cm à 7 mois
< 3 cm dans le dernier mois

L’appréciation de l’insertion basse d’un placenta peut se faire par voie vaginale.

Classification pronostique des insertions basses de Denhes

Groupe 1 : Les bord supérieur du placenta atteint ou dépasse le milieu du fond utérin = l’évolution sera toujours favorable par la ration placentaire.

Groupe 2 : Le bord supérieur est dans la moitié supérieure de l’utérus = faible risque d’environ 10 % de persistance de l’insertion basse mais il faut réaliser une contrôle après 7 mois.

Groupe 3 : Le bord supérieur du placenta est dans la moitié inférieure de l’utérus = groupe à haut risque car le placenta a toute chance de rester bas inséré, voire recouvrant.

Placenta accreta :

Insertion placentaire directement sur le myomètre sans interposition d’endomètre décidualisé, entraînant une adhérence anormale car il n’existe plus de zone de clivage pour la délivrance.

Placenta increta : invasion en profondeur du myomètre.

Placenta percreta : Atteinte de la séreuse voire de la paroi vésicale.

Ces insertions vicieuses du placenta constituent une forme majeure de mortalité maternelle par hémorragie massive lors de la délivrance.

Huit fois sur dix, le placenta accreta est associé à une insertion basse car le segment inférieur présente une caduque peu développée. Les cicatrices de césarienne augmentent considérablement le risque.

Toute insertion basse doit faire rechercher un placenta accreta par une étude échographique attentive : -Dilatations veineuses au contact ou faisant saillie dans la vessie.

- Disparition de la bande de myomètre hypoéchogène du lit placentaire.
- Interruption de la ligne échogène externe du segment inférieur, voire extension de tissu placentaire dans le vessie traduisant un placenta percreta.
- Présence de grandes cavernes, avec flux sanguin pulsatile, dans toute l’épaisseur placentaire en regard du segment inférieur.

IRM et cystoscopie peuvent compléter le bilan.