1 - Aspect échographiques des causes tubo-péritonéale d'infertilité
2 - Aspect échographiques des causes utérines
d'infertilité
3 - Anomalies
de l'ovulation
4 - Surveillance échographique en cas de stimulation
ovarienne
5 - Facteurs prédictifs d'implantation embryonnaire
6 - Conclusion
L'échographie
connait un vaste champ d'applications dans le domaine de l'infertilité en permettant
d'explorer la pathologie tubo-péritonéale, la pathologie ovarienne et les anomalies
utérines. Sa valeur diagnostique est améliorée par la sonohystérographie ou
par l'imagerie 3D.
Le Doppler rajoute une dimension fonctionnelle à l'imagerie traditionnelle.
L'échographie se révèle un outil précieux dans la prédiction et le suivi de
la réponse ovarienne aux traitements de stimulation et dans la prédiction de
l'implantation embryonnaire.
Résumé court :
L'apport de l'échographie dans le domaine de l'infertilité est évalué : pour le diagnostic des anomalies anatomiques, pour la prédiction et le suivi de la réponse ovarienne aux traitements de stimulation et pour la prédiction de l'implantation embryonnaire.
L'échographie
trouve tout naturellement une place croissante dans le panel des techniques
d'imagerie dans l'infertilité grâce à l'avènement des sondes endocavitaires
de haute fréquence et des techniques Doppler. Son innocuité, sa facilité de
réalisation et son coût modeste en font une technique de choix. L'échographie
par voie vaginale a supplanté l'échographie transvésicale, améliorant le confort
des patientes tout comme la qualité des images. L'échographie 3D permet de compléter
ou de préciser les données de l'échographie conventionnelle, en particulier
dans les pathologies utérines (1).
Pour l'étude Doppler, la proximité de la sonde vaginale par rapport aux vaisseaux
pelviens est un avantage essentiel. L'utilisation du Doppler pulsé et de la
couleur limite le risque d'erreur dans l'identification des vaisseaux. Le Doppler
couleur permet de détecter l'angiogenèse intrafolliculaire ou endométriale.
La sonohystérographie vient compléter l'échographie en 2D voire l'échographie
en 3D. Elle est mieux tolérée que l'hystérographie et ne nécessite pas d'irradiation
(2). Il s'agit de la seule technique permettant
une exploration globale du myomètre, de l'endomètre et de la cavité. La sonohystérographie
peut être proposée comme méthode d'évaluation première. Elle peut suffire à
éliminer une pathologie et permet de sélectionner les patientes qui nécessiteront
des investigations complémentaires.
1 - Aspect échographiques des causes tubo-péritonéale d'infertilité
a) Post-infectieuse
L’imagerie ultrasonore de la trompe est décevante. Normale, la trompe n’est pas visible à moins d’être entourée d’une grande quantité de liquide (3). Par exemple, en cas d’hyperstimulation ovarienne avec ascite, la trompe peut souvent être visualisée sur une bonne partie de son trajet. Ainsi, si la paroi tubaire apparaît entourée de liquide extra et/ou intra-tubaire, cela signe la pathologie.
En pathologie, les images ne sont pas toujours spécifiques et la coelioscopie garde alors toute sa place. La salpingite aiguë n’est pas visible à l’échographie (l’épaississement de la paroi tubaire dû à l’oedème est rarement visible). Les images échographiques n’autorisent qu’une appréciation aléatoire du caractère aigu, chronique ou séquellaire d’une salpingite. Parfois, lorsque la trompe est entourée d’une grande quantité de liquide, le degré de mobilisation tubaire à l’aide de la sonde peut renseigner sur d’éventuelles adhérences péri-annexielles (4).
Le pyosalpinx se traduit par une image annexielle tubulaire, plicaturée, à paroi épaisse avec des cloisons incomplètes (5). Le contenu est liquidien épais avec parfois niveau de sédimentation d’échos déclives. En Doppler couleur, la paroi tubaire inflammatoire et épaissie peut être hypervascularisée, ce qui n’est jamais le cas dans une trompe normale. L’abcès tubo-ovarien est formé le plus souvent par l’infection d’un corps jaune au moment de la rupture folliculaire par un pyosalpinx de voisinage. Il se traduit par une masse échogène, à paroi épaisse, arrondie et coiffant ou englobant l’ovaire.
Au stade des séquelles, l’hydrosalpinx est repéré à côté de l’ovaire sous forme d’une image tubulée et tortueuse à contenu anéchogène. La paroi présente de fins replis muqueux, en rayon de roue en coupe transversale (cog-wheel), délimitant des logettes communicantes en coupe longitudinale, d’où la distinction avec plusieurs kystes ovariens juxtaposés (figure 1).
La sonosalpingographie peut affirmer l’existence d’une perméabilité tubaire lorsqu’un flux est mis en évidence et lorsque du liquide apparaît dans le cul de sac de douglas (4, 6). A l’inverse, si le flux n’est pas visualisé, le diagnostic de sténose ou d’obturation n’est pas totalement fiable. Pour Strandell (7) qui étudie 103 patientes, le taux de détection de l’obstruction tubaire est de 73% pour l’HSG et de 27% pour la sonohystérosalpingographie lorsque l’on prend la coelioscopie comme référence. La sonosalpingographie ne peut préciser la localisation exacte d’un éventuel obstacle. Pour le diagnostic de perméabilité, Yarali (8), associe le Doppler pulsé et étudie la concordance avec les données de la coelioscopie. Il trouve alors une sensibilité (Se) de 93% et une spécificité (Sp) de 83%. Kleinkauf-Houcken (9) effectue le même travail chez 210 patientes et obtient des valeurs tout à fait superposables : Se 95%, Sp 85%. Campbell (10), à travers une méta-analyse sur 4 séries étudie la concordance sonosalpingographie HSG et trouve une sensibilité de 83,8% et une spécificité de 90,5%.
La sonosalpingoraphie pourrait être utilisée en première intention lorsque l’hystérographie n’a été prescrite que pour vérifier la perméabilité tubaire, par exemple après un antécédent de grossesse extra-utérine avec traitement conservateur (11) ou dans le cadre d’un bilan de stérilité (12). Mais elle ne renseigne ni sur la morphologie ni sur l’architecture interne de la trompe. Si l’histoire clinique fait suspecter une obstruction tubaire ou si le flux du produit de contraste n’est ni rapide ni intense à la sonographie, une HSG conventionnelle de complément devra être prescrite, complétée éventuellement par une salpingographie sélective.
b) Endométriose
L’endométriose externe est présente chez 10 à 40% des femmes qui consultent pour infertilité (13).
L’échographie permet de visualiser l’endométriome ovarien. Dans sa forme typique, son contour est arrondi, généralement ovalaire, parfois polycyclique. En raison d’adhérences le contour peut être géométrique. La taille est variable, de quelques millimètres à une dizaine de centimètres. Le contenu est liquidien épais, c’est à dire finement échogène et homogène (14). Ce liquide contient de très fines particules échogènes en suspension. La paroi kystique est généralement régulière, lisse, échogène et de faible épaisseur. Dans certains cas l’aspect est moins typique, avec juxtaposition de deux ou plusieurs kystes endométriosiques d’ancienneté différente. Le diagnostic différentiel est alors moins évident. L’échographie vaginale différencie l’endométriome des autres kystes ovariens avec une sensibilité variant entre 82 et 93% des cas selon les travaux, avec une spécificité de 90 à 97% (15) . Les faux positifs (3 à 10% des cas) concernent des kystes fonctionnels hémorragiques, plus rarement des kystes dermoïdes. Les faux négatifs sont à rapporter à des endométriomes dont le contenu est reconnu comme purement transonore (voie sus pubienne).
Il y a généralement peu de signal Doppler tant à l’intérieur d’un kyste endométriosique que dans sa paroi. Dans certains cas, on observe une vascularisation à haute résistance. Rarement, le Doppler couleur peut être intéressant pour le diagnostic différentiel d’un endométriome et d’un kyste lutéinique hémorragique qui présente une importante vascularisation périphérique à basse résistance. En général l’examen Doppler n’améliore pas l’efficacité diagnostique déjà très satisfaisante de l’échographie conventionnelle (16).
2 - Aspect échographiques des causes utérines d'infertilité
L’échographie est l’examen de première intention dans la démarche diagnostique des stérilités de cause utérine. La sensibilité de l’échographie endovaginale a été chiffrée à 98,9% dans la détection d’une pathologie endométriale dans une série de182 patientes explorées pour infertilité (17). La valeur prédictive positive est de 94,3%. La concordance avec l’hystéroscopie est bonne, de 70% (18). L’échographie peut permettre d’identifier les patientes pour lesquelles une hystéroscopie opératoire sera nécessaire.
L’étude des anomalies intracavitaires est facilitée par la sonohystérographie avec un coût moindre que l’hystéroscopie. En gardant l’hystéroscopie comme l’examen de référence, la sonohystérographie a une sensibilité de 87,5%, une spécificité de 100%, une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 91,6% dans le dépistage des anomalies endocavitaires dans une étude concernant 44 patientes incluses en FIV (19). Pour Perrot (20) qui étudie 84 patientes présentant des métrorragies, la sonohystérographie a une sensibilité de 93% et une spécificité de 100%.
Ainsi, les performances de la sonohystérographie au sérum physiologique sont excellentes dans l’évaluation de la pathologie endo-utérine, meilleures que pour le diagnostic de pathologie ou même de perméabilité tubaire (21).
La sonohystérographie a l’avantage sur l’hystéroscopie d’associer une imagerie intracavitaire à une imagerie pelvienne (fibrome sous-séreux, kyste de l’ovaire).
a) Polypes
La ligne cavitaire est refoulée par le polype qui fait saillie dans la cavité. Les petits polypes endométriaux des cornes utérines peuvent être visualisés à l’échographie. Leur rôle pathogène dans l’infertilité est discuté. Le polype du col est bien visualisé en période ovulatoire lorsqu’il est entouré de glaire cervicale. Les polypes muqueux hyperéchogènes et paradoxalement peu absorbants seront visualisés au mieux en fin de 1ère phase du cycle car l’hypoéchogénicité de l’endomètre assure un bon contraste. Pendant les règles, ils peuvent diminuer un peu de taille et le sang menstruel souligne leurs contours.
Lorsque l’échographie est un peu moins performante (2è phase du cycle ou hyperplasie endométriale diffuse), l’injection de produit de contraste améliore l’étude de la cavité. La présence de caillots dans l’utérus ne doit pas faire porter à tort le diagnostic de polype ou de fibrome intra-cavitaire. Le diagnostic de polype est généralement facile par cette méthode (22). Des polypes de 2 à 3 mm seulement suspectés par l’échographie vaginale simple sont bien révélés. Après injection de sérum physiologique, le polype fait saillie dans la cavité utérine et peut s’y étaler. Il apparaît volontiers plus volumineux qu’en échographie vaginale standard où il est plus écrasé (figure 2).
Le Doppler peut permettre de visualiser le pédicule vasculaire des polypes muqueux, fin et unique.
b) Fibromes
Les myomes constituent une étiologie non exclusive d’infertilité dans 5 à 10% des cas (23). Dans une série de 182 patientes devant être traitées par FIV, Stoval (24) observe 33% de grossesses évolutives dans le groupe de patientes avec fibrome contre 48% dans le groupe sans fibrome (P<0,01). Les myomes peuvent représenter une cause d’infertilité en interférant avec la nidation, du fait d’une hyperoestrogénie d’une part, et surtout parce qu’ils peuvent retentir sur la cavité utérine. Ils gênent la nidation du fait de l’encombrement utérin, de l’étirement de l’endomètre, de la compression des vaisseaux et de modifications de la contractilité du myomètre.
Les fibromes sous-muqueux hypoéchogènes sont étudiés de préférence en 2è phase du cycle. L’échographie vaginale étudie parfaitement les petits myomes mais elle est moins performante pour les très gros fibromes, complétée alors par l’échographie transvésicale. Les fibromes qui interviennent sur la stérilité sont les volumineux fibromes intersticiels, finissant par affecter la cavité ou les fibromes sous-muqueux. Le fibrome simple est légèrement hypoéchogène et parfois isoéchogène par rapport au myomètre. Il est plus rarement hyperéchogène voire calcifié (pas en période d’activité génitale). Il est généralement entouré d’un fin liseré hypoéchogène correspondant à la vascularisation périphérique. Les fibromes mal vascularisés peuvent présenter une transformation oedémateuse les rendant hypoéchogènes, parfois anéchogènes avec renforcement postérieur. La nécrobiose aseptique fait apparaître des modifications de l’échostructure avec des zones liquidiennes irrégulières avec renforcement postérieur.
L’échographie doit apprécier les éléments fondamentaux dans la faisabilité d’une résection endoscopique : la localisation sous-muqueuse, la largeur du pédicule d’insertion, la taille (la résection est laborieuse si le volume du fibrome est > 5 cm) et l’épaisseur du myomètre périphérique (5 à 6 mm au minimum, en raison des risques de perforation) (25). L’échographie est également utile dans la surveillance d’un traitement médical visant à réduire les dimensions du ou des fibromes (analogue de la LH-RH ou embolisation). En post-thérapeutique, l’échographie s’assure de la normalisation de la cavité utérine et permet la surveillance des patientes traitées, le risque de récurrence pouvant être chiffré à 15% (23).
Le Doppler n’est pas utile au diagnostic. Il peut apporter un plus dans le choix de la méthode thérapeutique. Il met généralement en évidence une vascularisation périphérique du fibrome (encorbellement) à haute résistance. Plus rarement, le fibrome est très vascularisé avec des vaisseaux périphériques et centraux à basse résistance. Ces fibromes ont un potentiel évolutif plus élevé et répondront probablement mieux à un traitement par analogues ou par embolisation, éventuellement en préopératoire.
La sonohystérographie est intéressante pour la cartographie d’un myome en préopératoire (25). L’injection de sérum physiologique souligne les contours du fibrome et permet bien de préciser l’angle de raccordement avec la muqueuse adjacente et l’importance des composantes intramurale et intracavitaire. Dans une série de 275 patientes examinées par échographie vaginale et par hystérosonographie, 41% des myomes jugés intramuraux à l'échographie sans contraste étaient diagnostiqués sous-muqueux à la sonohystérographie (26). La sonohystérographie s’inscrit en complément de la mesure de l’épaisseur du myomètre sain en sous séreux (figure 3).
c) Adénomyose
Les femmes présentant une adénomyose seraient infertiles dans 11% des cas, par anomalie de la cavité, réaction inflammatoire (endométrite) et/ou par modifications hormonales ou immunitaires. Pourtant l’adénomyose est fréquente, présente sur plus de 50 % des spécimens dans certaines séries d’hystérectomies. L’adénomyose peut être diffuse, avec de petits foyers d’endomètre (glandes et stroma) distribués dans le myomètre, ou localisée en un seul foyer entouré de muscles lisses, c’est l’adénomyome.
L’échographie dépiste les formes diffuses et les adénomyomes. L’utérus est globalement augmenté de taille, globuleux. Les 2 faces du myomètre sont volontiers assymétriques. Certains signes sont classiques mais non spécifiques :
Les autres images liquidiennes représentent le diagnostic différentiel : fibrome hétérogène, vascularisation du tiers externe du myomètre, vésicules môlaires, kystes de naboth, atrophie glandulo-kystique (de siège endométrial avec une jonction endomètre-myomètre qui reste régulière), adénocarcinome.
L’échographie 3D fait apparaître la cavité endométriale dans son ensemble, en particulier en coupe frontale, reproduisant un peu les données de l’hystérographie. Des déformations, comme des angulations, des formes en ligne brisée ou en chapeau de gendarme peuvent être mises en évidence. La zone pathologique s’avère être toujours en contiguité avec la zone de jonction endomètre-myomètre.
La sensibilité de l’échographie vaginale est de 80 à 87 % et sa spécificité de 94 à 99 % dans le diagnostic des adénomyomes (29). La performance de l’échographie est moins bonne pour détecter et caractériser les formes diffuses (sensibilité de 69 à 87% et spécificité de 74 à 96%). Les lésions peuvent être confondues avec des myomes, en particulier en dégénérescence hydropique, ou évoquer à tord une simple hypertrophie musculaire. L’adénocarcinome de l’endomètre voisin peut prêter à confusion et parfois co-exister.
Comme l’hystérographie, la sonohystérographie peut mettre en évidence des images diverticulaires, injectées par le sérum physiologique et pénétrant dans le myomètre.
d) Synéchies
Les synéchies sont plus fréquentes dans une population de femmes infertiles et inversement, 51% des patientes porteuses d’une synéchie souffrent d’infertilité (30). Pabuccu (31) opère 16 patientes présentant une stérilité primaire et 34 patientes présentant des fausses couches à répétition. Toutes les patientes présentant des fausses couches à répétition ont conçu avec 71% des grossesses menées à terme, comparativement à 63% des infertilités dont seulement 37% sont menées à terme. La corrélation entre infertilité et synéchie ne paraît pas majeure. Néanmoins il existe une corrélation nette entre la gravité initiale de la synéchie et le devenir obstétrical des patientes, un diagnostic de synéchie ne saurait donc être négligé en cas d’infertilité (31, 32).
L’accolement se fait directement entre les parois musculaires sans interposition de muqueuse. A l’échographie le diagnostic est souvent difficile. Les coupes sériées peuvent repérer une amputation de l’endomètre (figure 4). Certaines synéchies anciennes peuvent être très échogènes (fibreuses) et même se calcifier.
La sonohystérographie peut montrer la zone des 2 faces utérines restant accolée malgré la distension cavitaire. L’examen s’avère impossible en cas de synéchie basse, cervico-isthmique.
e) Malformations utérines
Raga (33) étudie 1289 patientes fertiles et 868 patientes infertiles. La fréquence globale des malformations utérines est de 4,0% (6,3% chez les femmes infertiles et 3,8% chez les fertiles). La fréquence des utérus unicornes est de 0,2% versus 0,6% ; la fréquence des utérus bicornes est de 0,4% versus 1,9% ; la fréquence des utérus cloisonnés est de 1,5% versus 2% ; la fréquence des utérus à fond arqué est de 1,6% versus 1%. Pour ces derniers, il n’y a pas d’impact sur la reproduction.
Les malformations utérines sont davantage incriminées dans les avortements du 1er ou du 2è trimestre ou dans les accouchements prématurés que dans la stérilité (34). Il est cependant admis que la présence d’une cloison de plus de 1 cm doit être réséquée en cas de stérilité, si ce n’est pour favoriser une grossesse, au moins pour en limiter les complications.
L’échographie occupe une place privilégiée dans l’approche moderne des malformations utérines (35).
Elle permet dans certains cas, de se passer de l’hystérosalpingographie, de l’urographie intraveineuse et de la coelioscopie dans la stratégie diagnostique (36). Elle est utilisée à des fins thérapeutiques pour les utérus cloisonnés et certaines hypoplasies.
Les malformations utérines sont étudiées de préférence en 2è phase du cycle car l’aspect épais et échogène de la muqueuse souligne l’anomalie et facilite le diagnostic.
Dans le syndrome de Rokitansky Kuster Hauser Mayer, l’échographie ne retrouve ni vagin, ni utérus, sur aucun plan de coupe. Les ovaires sont visualisés et parfois les cornes utérines rudimentaires sur une coupe transversale haute. L’échographie permet le diagnostic différentiel avec les aplasies vaginales surmontées d’un utérus fonctionnel ou les aplasies vaginales partielles. Dans ces cas, il existe une rétention menstruelle complète après la puberté.
En cas d’utérus unicorne vrai, l’échographie montre un utérus fin, en croissant de lune, très dévié latéralement. L’échographie est seule à reconnaître la corne utérine rudimentaire d’un utérus pseudo-unicorne. Elle peut en préciser le contenu éventuel : endomètre actif parfois responsable de dysménorrhée, grossesse vouée à l’échec et aux complications au 2ème trimestre qui nécessite alors une coelioscopie.
Dans ces cas d’aplasie utérine, l’échographie rénale peut mettre en évidence des aplasies unilatérales ou des ectopies rénales.
L’aspect échographique est caractéristique dans les utérus bicornes avec la présence de deux hémicavités utérines à grand axe divergent, entre lesquelles s’insinue la paroi vésicale postérieure, dessinant le « V vésical ». Ce « V vésical » est d’autant plus net que la bifidité de l’utérus est plus marquée. Lorsque l’utérus est bicorne bicervical avec rétention menstruelle unilatérale, l’échographie permet d’évoquer le diagnostic en montrant, outre la bifidité utérine, une image anéchogène ou peu échogène correspondant à la collection de sang menstruel. Celle-ci est parfois très volumineuse, réalisant l’image échographique en “oreilles de Mickey” (hématocolpos au centre, hémi-utérus de chaque côté). Dans ce cas l’agénésie rénale homolatérale à l’hématocolpos est constante comme en atteste l’échographie des fosses lombaires, la pratique d’une UIV n’est donc par indispensable.
Lorsque l’utérus est bicorne bicervical sans rétention, outre l’aspect pathognomique du “V” vésical séparant les deux cornes utérines, l’échographie visualise parfois les deux cols abouchés dans un vagin unique ou dans deux vagins perméables. L’échographie 3D affirme le diagnostic sans équivoque.
Pour les utérus cloisonnés, l’agent tératogène survient après la 13ème semaine et par conséquent, n’intéresse plus l’appareil urinaire. La recherche d’une anomalie urinaire par échographie ou UIV est inutile.
Le balayage échographique ne retrouve qu’un seul corps utérin, à bord supérieur convexe sans “V” vésical. L’échographie permet de faire le diagnostic d’utérus cloisonné dans tous les cas (37). Les deux hémicavités, séparées par la cloison, sont bien visualisées en phase lutéale lorsque l’endomètre est épaissi.
Pour la résection d’une cloison, l’échographie interventionnelle peut présenter une alternative intéressante à l’hystéroscopie opératoire (38, 39, 40). Il s’agit d’une technique peu onéreuse et rapide à mettre en oeuvre car ne nécessitant pas de matériel sophistiqué. Après un geste de correction utérine, l’hystérosalpingographie ou l’ hystéroscopie de contrôle sont actuellement volontiers remplacée par une échographie 3D (34).
La sonohystérographie est fiable pour le diagnostic d’utérus cloisonné. Elle est intéressante en peropératoire pour juger de la qualité de la résection permettant de diminuer la fréquence des résultats insuffisants (41). En post opératoire, il s’agit aussi d’un moyen simple pour contrôler le résultat d’un traitement endoscopique (cloison, fibrome, synéchie...), remplaçant alors l’hystéroscopie. Le bord libre d’une cloison est mal visualisé à l’échographie, même lorsqu’elle est réalisée par voie vaginale du fait de la difficulté à obtenir une coupe frontale stricte. Cet inconvénient disparaît avec l’utilisation de l’échographie 3 D (42), associée ou non à l’injection d’un produit de contraste dans la cavité (43). Elle permet la visualisation simultanée des surfaces internes et externes de l’utérus (figure 5).
La combinaison sonohystérographie-échographie 3D apporte peu de renseignements supplémentaires par rapport aux performances de chacun des examens pris isolément (19, 44).
Pour les utérus communicants, l’échographie standard ne permet pas de mettre en évidence la communication, et ceci, quel que soit par ailleurs le type d’utérus considéré. Il s’agit le plus souvent d’un utérus bicorne bicervical. La communication se fait toujours au niveau de l’isthme. L’injection intracervicale d’un produit de contraste échographique ou plus simplement de sérum physiologique permet de retrouver une éventuelle communication sans nécessiter le recours à l’hystérographie.
L’échographie 3D améliore le diagnostic des anomalies congénitales en permettant une visualisation dans l’espace et en donnant une information plus quantitative sur la cavité et sur le myomètre que ne le fait l’échographie 2D (45). L’échographie en 2D complétée par l’échographie 3D permet le diagnostic de toutes les malformations. La précision du diagnostic peut cependant être gênée en cas d’utérus polymyomateux (42).
Le Diethylstilbestrol (DES) a été prescrit en France de 1950 à 1977. L’exposition au DES concerne environ 80 mille filles. L’atteinte de l’appareil génital in utero est importante en cas d’administration du DES entre la 6è et la 17è SA, cependant, elle existe au-delà. Plus d’1/ 3 des patientes exposées seront confrontées à un problème d’hypofertilité ou de stérilité (46). Des malformations utérines existent chez 2/3 des patientes exposées.
L’hypoplasie utérine se définit par un diamètre transversal myométrial externe du fond de l’utérus inférieur à 40 mm, et une largeur du fond de la cavité, entre les deux ostiums, inférieure à 20 mm (1). La coupe frontale en échographie 2D ou mieux en 3D, permet cette mesure stricte. La cavité présente, soit un aspect en « Y » (hypoplasie associée à un fond utérin légèrement échancré), soit un aspect en « T », notamment dans les hypoplasies secondaires à la prise de DES maternel (figure 6). Dans les utérus hypoplasiques type DES, le diagnostic est posé à l’hystérographie, beaucoup plus rarement à l’échographie standard.
L’échographie met en évidence l’existence de zones d’épaississement myométrial dans les utérus DES. L’échographie 3D précise au mieux à la fois les contours de la cavité hypoplasique et les contours du myomètre périphérique. Cette échographie est importante en préopératoire car elle précise les possibilités et les limites d’un geste de résection par hystéroscopie. L’échoguidage du geste opératoire pratiqué au résecteur est souvent utile car le champ de manoeuvre est étroit.
Les utérus DES sont hypoplasiques et également mal vascularisés. Dans une étude concernant 28 patientes porteuses d’un utérus DES et 60 témoins, Salle (47) retrouve au Doppler utérin un index PI plus élevé dans le groupe DES avec disparition de la baisse des résistances physiologique normalement observée en phase lutéale. Un traitement par aspirine peut être préconisé (cependant non formellement validé).
L’échographie est devenue l’examen clé dans le dépistage et dans le bilan des malformations utérines. Il existe une sémiologie ultrasonore spécifique à chaque type de malformation ce qui lui confère une très bonne valeur diagnostique. L’échographie constitue l’examen de choix pendant la grossesse ou chez la jeune fille. L’apport de l’hystérosonographie et de l’échographie 3 D va limiter les indications de l’hystérosalpingographie, de l’U.I.V. ou de la coelioscopie. Cette dernière reste nécessaire pour traiter les complications et évaluer les autres causes éventuelles d’infertilité tubo-péritonéale.
a) Ovaires micropolykystiques
Les ovaires micropolykystiques (OPK) résultent d’un défaut de maturation folliculaire avec anovulation et spanioménorrhée. L’échographie montre :
Cet aspect s’atténue progressivement si la patiente met au repos ses ovaires par oestroprogestatifs ou progestatifs purs.
En cas d’OPK, à l’état basal, on retrouve dès le début du cycle une hypervascularisation stromale au Doppler couleur (49). Il s’agit de flux lents à basse résistance (IR <0,55). Il n’y a pas par contre de différence significative dans le PI de l’artère ovarienne entre les cas d’OPK et les cas d’ovaires normaux. Le PI utérin quant à lui est plus élevé en phase folliculaire en cas d’OPK et ceci malgré des taux adéquats d’oestradiol (50). D’autres facteurs capables d’interf érer avec les oestrogènes sont probablement en cause. L’augmentation du flux dans le stroma peut aider à comprendre la réponse excvessive aux gonadotrophines (51).
b) Ovaires multifolliculaires
Ils sont souvent confondus avec les OPK alors que le contexte est très différent. Ils se voient dans les anovulations hypothalamiques et en période pubertaire. Ils ne résultent pas d’un excès de sécrétion de LH mais au contraire d’un défaut de sécrétion de LH-RH et donc de LH. Les ovaires ont une taille normale (S< 6 cm2).
c) Insuffisance ovarienne primitive
Après une phase d’hyperoestrogénie relative en début de ménopause, pendant laquelle on peut voir des kystes fonctionnels, on observe :
d) Ovaires macropolykystiques
Il s’agit de la « dystrophie par en dehors » dans un contexte post infectieux, d’endométriose ou post chirurgical. Dans un ou dans les deux ovaires on retrouve à l’échographie :
4 - Surveillance échographique en cas de stimulation ovarienne
L’aspect de l’ovaire en dehors de toute stimulation est prédictif de la réponse ovarienne. Une réponse multifolliculaire est prévisible lorsque de nombreux follicules > 8 mm sont visibles en début de phase folliculaire (54). Tibi (55) fait la même constatation chez 109 femmes normo-ovulantes incluses dans un protocole long en vue d’une Fécondation In Vitro (FIV). Lorsque plus de 10 follicules antraux de 4 à 8 mm sont visibles sur au moins un ovaire, la probabilité de réponse polykystique est de 75% et d’hyperstimulation biologique de 42,8% (vs 3,3% et 5,3 % en l’absence de ce signe). Pour ce signe on retient ainsi une sensibilité de 50%, une spécificité de 91,4%, une valeur prédictive de 42,8% et une valeur prédictive négative de 93,4%. Tomas (56) utilise l’échographie pratiquée au moment de la désensibilisation pour prédire le nombre d’ovocytes qui seront recueillis chez 166 patientes. Les ovaires sont considérés comme « inactifs » lorsque moins de 5 follicules de 2 à 5 mm sont repérés, 5.4 (+/-2.5) ovocytes sont recueillis. Les ovaires sont « normaux » lorsque 5 à 15 follicules de 2 à 5 mm sont repérés, 7.5 (+/-4.5) ovocytes sont recueillis. Les ovaires font évoquer le diagnostic d’OPK lorsque plus de 15 follicules sont repérés, 10.5 (+/-5.1) ovocytes sont recueillis.
Dans un protocole de don d’ovocytes, les patientes non hirsutes, saines et fertiles dont les ovaires ont les critères échographiques d’ovaires polykystiques produisent un grand nombre d’ovocytes. Ces ovocytes de surcroit ont une excellente capacité de fertilisation (57). Engmann (58) fait les mêmes constatations chez 46 patientes (97 cycles) présentant des ovaires polykystiques échographiques en les comparant à 145 patientes (332 cycles) ayant des ovaires échographiquement normaux. La chance d’obtenir une grossesse en 3 cycles de FIV est bien plus élevée pour les premières (OR :1,69, CI 1,05-3,16, p=0,03).
L’appréciation échographique du volume utérin global peut être prédictive du résultat d’un cycle de FIV. Le recueil ovocytaire est moindre lorsque le volume ovarien est petit avant la stimulation et les chances de grossesse sont diminuées. Ce marqueur paraît avoir une meilleure valeur prédictive que le taux de FSH de base (59, 60).
L’échographie représente un outil indispensable dans le choix de la dose de gonadotrophines qu’il faudra utiliser.
Hors FIV la première approche doit volontiers se faire en protocole « step-up chronic low-dose » avec augmentation prudente des doses en cas d’absence de follicule dominant au sein d’une importante cohorte de petits follicules et respect des paliers de 7 jours (61). La dose n’est plus augmentée lorsqu’un follicule a atteint 10 mm de diamètre.
En FIV, il faut proposer une diminution des doses de gonadotrophines dès le 6è jour de stimulation si l’oestradiol est déjà élevé avec présence de nombreux petits follicules. Il faut savoir cependant que le nombre total de follicules recrutés est plus prédictif du risque d’OHSS que la valeur absolue de l’estradiol. Le dosage isolé de E2 est moins fiable depuis l’ère de la FSH recombinante. Le taux sous-estime volontiers la réponse folliculaire à la stimulation.
Fahri (54), en stimulation simple, utilise les performances de l’association du dosage du rapport FSH/LH (>1,6) et de la visualisation d’un grand nombre de follicules (>7) à J8 chez 18 patientes présentant un SOPK avec FSH et LH basales normales. Lorsque les 2 paramètres sont pris en compte conjointement, la valeur prédictive pour l’OHSS augmente (sensibilité 92%, spécificité 97%, VPP 96%, VPN 95%) par rapport à ce qu’elle serait en prenant compte isolément le rapport FSH/LH (sensibilité 77%, spécificité 74%, VPP 67%, VPN 82%) ou l’échographie (sensibilité 40%, spécificité 82%, VPP 61%, VPN 66%).
En cas d’anovulation, la baisse des résistances vasculaires en 2è phase du cycle n’a pas lieu (62, 63). La stérilité est très fréquente lorsque l’on retrouve la persistance d’un flux télédiastolique nul ou d’un index de résistance élévé en phase lutéale. Vers le 21è jour du cycle, date de l’implantation embryonnaire physiologique, l’index PI est significativement plus élevé chez des femmes infertiles par rapport à ce qu’on observe dans un protocole d’IIU pour seule raison masculine (64). L’augmentation progressive du flux diastolique observée durant le cycle physiologique est accentuée dans les cycles stimulés, où l’ovaire est porteur de plusieurs follicules arrivant à maturité (65, 66). Il existe une corrélation entre le nombre de follicules > 15 mm et l’index PI dans les artères ovariennes (67, 68). Par contre, le PI calculé à partir du flux intra-ovarien ne semble pas différent selon que la patiente débutera une grossesse ou pas (69).
En FIV la détection d’un flux intra-folliculaire est prédictive de la présence d’un ovocyte. Nargund (70) dans une étude sur 94 follicules, montre que le flux est plus marqué dans les follicules qui donneront un embryon, et en particulier un embryon de bonne qualité. La vascularisation reflète l’oxygénation intrafolliculaire (71). Chui (72), dans un travail concernant 188 follicules montre que les grossesses surviennent si un flux existe sur plus de 75% de la circonférence du follicule.
L’hypervascularisation d’un grand nombre de follicules ou celle du stroma laisse présager une réponse explosive (73).
Chez les patientes incluses dans un protocole de FIV, le doppler du stroma réalisé après la désensibilisation à une bonne valeur prédictive de la réponse ovarienne, comme cela a été décrit pour le nombre de petits follicules (74). Engmann (75) montre chez 88 patientes à FSH basale normale que lorque la vitesse du pic systolique PSV dans le stroma est > 10 cm /sec, il y aura plus d’ovocytes matures recueillis et plus de grossesses que si la PSV est <10 cm /sec ( respectivement 11 et 35.3% vs 5.5 et 11.3%).
5 - Facteurs prédictifs d'implantation embryonnaire
Dans la surveillance des cycles induits et en particulier en FIV, il est important de dépister les hydrosalpinx qui peuvent perturber le monitorage échographique et qui sont décrits comme délétères pour l’implantation embryonnaire. Camus (76) a montré dans une méta-analyse à propos de 9 séries rétrospectives concernant 5592 patientes de FIV, que les taux de grossesse sont significativement abaissés en cas d’hydrosalpinx par rapport à ceux que l’on observe en cas de stérilité tubaire sans hydrosalpinx (19.7% vs 31.2%, OR : 0.64, 95% CI :0.56, 0.74). Néanmoins, seules des études prospectives nous diront si une salpingectomie doit être réalisée dans tous les cas d’hydrosalpinx. Il est probable que seuls les hydrosalpinx volumineux visibles à l’échographie devront être ôtés (77). La vascularisation ovarienne homolatérale peut être atteinte lors du geste et donc la salpingectomie pourrait être contrindiquée en cas d’ovaire controlatéral déficient ou manquant (78).
En cycle stimulé les variations endométriales devraient être superposables à celles qui sont décrites en cycle spontané. La seule mesure de l’épaisseur endométriale est mal corrélée à l’histologie et insuffisante pour apprécier la qualité fonctionnelle de l’endomètre (79). Néanmoins on sait que si l’endomètre mesure moins de 8 mm à mi-cycle, on n’observe pas de grossesse (80, 81). Inversement un endomètre trop épais trop tôt est également un facteur de mauvais pronostic. Weissman (82) montre dans une population de 623 patientes bénéficiant d’un transfert d’embryon, que les taux de grossesse sont diminués lorsque l’endomètre a une épaisseur de plus de 14 mm le jour de l’HCG (8,1% versus 29,7%). Le taux de fausses couches spontanées pourraît être accru.
L’appréciation de la structure endométriale est plus intéressante. A mi-cycle, le jour de l’HCG, l’endomètre doit avoir un aspect en triple couche (grain de café) (83, 84). Hock (79) observe alors un taux de grossesse de 21% /cycle en IIU. Ce taux chute à 8% lorsque l’endomètre présente prématurément un aspect homogène échogène de type sécrétoire (n= 223). Un aspect hyperéchogène accéléré en tout début de phase lutéale est bien corrélé à une sécrétion de progestérone > 0,9 ng/ml en fin de phase folliculaire, dès le jour de l’HCG (85). Par contre, en cas de retard de maturation, le taux de grossesse chute également.
L’échographie reflète la nécessité d’une maturation endométriale synchrone de la date du cycle, témoin d’une stimulation adaptée.
L’échographie met en évidence des mouvements sous forme d’ondes endométriales. La vitesse des ondes orientées du fond utérin vers le col augmente du début jusqu’à la fin de la phase folliculaire ; à l’inverse, les ondes dirigées du col vers le fond utérin voient leurs vitesse maximale en phase périovulatoire (86). Cette activité endométriale est plus prononcée en cycle stimulé, elle diminue en phase lutéale (87). En cas de FIV, la visualisation d’ondes endométriales déplaçant la microgoutte contenant les embryons vers le fond utérin semble être un facteur de bon pronostic. Woolcott (88) observe 45,5% de grossesse en cas de péristaltisme visualisé versus 15,6% en l’absence de visualisation d’ondes endométriales (p<0,001, n = 121).
La sonohystérographie a été préconisée en screening avant une fécondation in vitro. Elle est moins chère et moins invasive que l’hystéroscopie ambulatoire. Elle permet d’évaluer l’utérus dans sa totalité ainsi que les annexes et non pas seulement la cavité. La sonohystérographie est mieux tolérée que l’hystérographie et ne nécessite pas d’irradiation (2). La sonohystérographie au sérum physiologique et une hystéroscopie ambulatoire à l’aide d’une fibre optique flexible ont été toutes deux réalisées chez 44 patientes avant FIV (44). En gardant l’hystéroscopie comme l’examen de référence, la sonohystérographie a une sensibilité de 87,5%, une spécificité de 100%, une valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 91,6% dans le dépistage des anomalies endocavitaires. Dans cette population, contrairement à la sonohystérographie, la seule échographie transvaginale ne permet pas toujours le diagnostic de myome sous-muqueux en cas d’utérus polyfibromateux, la distinction entre hyperplasie de l’endomètre et polype vrai ou la distinction entre fond arqué et cloison plus importante. Une étude randomisée à grande échelle visant à comparer précisément la pertinence diagnostique de l’hystéroscopie et de la sonohystérographie reste nécessaire.
Le Doppler utérin est décrit comme un bon marqueur de la réceptivité endométriale. Dans le cadre de l’infertilité, la vascularisation utérine joue un rôle important dans la nidation. Steer (89) a retrouvé des index utérins plus élevés en phase lutéale dans une population hypofertile comparée à une population témoin. A l’inverse, au niveau des artères utérines, l’index de pulsatilité PI est significativement plus bas chez les patientes qui vont débuter une grossesse (90, 91). En FIV, la mise en évidence d’un index PI élevé (>3 ou >3.3 selon les études) (ou d’un index de résistance RI >0.95) laisse présager de chances de grossesses faibles, et ceci que la mesure Doppler soit effectuée le jour de l’HCG, le jour du prélèvement ovocytaire ou le jour du transfert embryonnaire (65, 92, 93). Une étude strasbourgeoise a concerné la mesure des index PI le jour du transfert chez 185 patientes (94). Aucune grossesse n’est survenue en cas de PI> 3,55 (> 2 DS), choisi comme valeur seuil. On peut signaler qu’il n’y a pas de différence significative entre les valeurs de PI mesurées le jour de la ponction ovocytaire et le jour du transfert d’embryon (91). Avec la mesure de l’épaisseur endométriale et surtout avec l’appréciation de la structure endométriale, l’examen Doppler peut prédire jusqu’à 47% des échecs d’implantation (95). On peut ainsi attribuer à l’échographie couplée au Doppler une bonne valeur prédictive négative (VPN).
L’absence de flux sub-endométrial au Doppler couleur, traduisant une pénétration vasculaire réduite dans l’endomètre, a également une très bonne VPN (96, 97).
Pour Steer (98), un taux de grossesse voisin de 50% par transfert devrait pouvoir être obtenu si on utilise ainsi le Doppler comme outil prédictif avant les transferts. Chez les patientes dont l’index PI reflète une vascularisation adéquate, le risque de grossesse multiple est lui aussi élevé (20 à 50%). Un maximum de 2 beaux embryons devrait alors être transféré (98, 99). En cas de résistances utérines élevées, Fleischer (100) et Steer (89) proposent de congeler les embryons et de les replacer lors d’un cycle ultérieur plus favorable. Bied-Damon (99) intègre l’index de pulsatilité utérin dans sa stratégie de transfert selon un schéma simple : congélation de tous les embryons si PI>3, transfert de 2 embryons si PI< 2.5 et transfert de 3 embryons si PI<3 et>2.5.
Battaglia (101) met en évidence, dans une série de 46 patientes présentant une stérilité inexpliquée, une corrélation entre l’index de pulsatilité utérin et le taux plasmatique d’anticorps anticardiolipides. Ces anticorps pourraient être incriminés dans la vascularisation déficiente de l’utérus dans ce contexte.
La réceptivité utérine étant corrélée à la vascularisation, il semble logique de tenter d’améliorer cette dernière si besoin avant de réaliser un nouveau cycle de FIV. Les estrogènes ont été proposés. Pourtant en FIV, on observe bon nombre de cas avec des résistances utérines élevées alors que l’estradiolémie est largement supra-physiologique. Il semblerait que ce soit plutôt la durée de l’imprégnation oestrogénique que l’importance des taux d’E2 qui intervienne (102). La progestérone a également été préconisée (90).
Les antiaggrégants plaquettaires comme l’aspirine constituent une perspective thérapeutique intéressante (103) ; il semblerait en effet exister une concentration de thromboxane moindre au niveau des cellules endométriales chez les patientes qui débuteront une grossesse (104). L’étude de la perfusion utérine par Doppler montre que pour avoir un impact l’aspirine doit être débutée dès le début du cycle (105). Les risques hémorragiques potentiels au moment du prélèvement ovocytaire limitent cependant les applications cliniques du traitement par aspirine. Il garde son intérêt potentiel en cas de transfert d’embryons congelés.
Les donneurs de NO constituent une autre possibilité thérapeutique à visée vasodilatatrice d’action rapide encore à l’étude (106).
Pourtant, une corrélation significative entre le profil endocrinien, les index Doppler et les taux de grossesse n’est pas toujours retrouvée (97). L’enthousiasme du début a été tempéré par certaines études qui contestent la valeur prédictive du Doppler utérin (72, 107, 108). Le PI utérin reflète la vascularisation de l’organe entier et non pas la qualité endométriale du lieu d’implantation potentiel (109). L’index de pulsatilité mesuré au niveau de l’artère utérine a une bonne valeur prédictive négative mais une faible valeur prédictive positive.
Salle (110) améliore la valeur prédictive de l’échographie et du Doppler en établissant un score utérin, validé chez 96 patientes à J22 du cycle précédent (épaisseur endométriale 0-3, structure endométriale 0-3, échogénicité myométriale 0-1, PI utérin 0-4, notch 0-2, flux de fin de diastole 0-4, flux sous-endométrial 0-3). Il n’y a de différence entre le groupe de patientes qui seront enceintes et celles qui ne le seront pas, pour aucun des paramètres pris individuellement. Cette différence existe lorsque le score est pris en considération. Aucune grossesse n’est observée pour un score de 0 à 10. Le taux de grossesse par transfert est de 34.7% pour un score de 11 à 15 et de 42% pour un score >16.
Pour Schwartz (109) c’est la qualité embryonnaire qui est le meilleur prédicteur de grossesse. Ardaens (111) a logiquement intégré dans un score le nombre d’embryons, de même que les paramètres utérins, pour 213 patientes. Le taux de grossesse est optimal de 53% pour un score voisin de 10 (avec 24% de grossesses multiples) et chute à 27% lorsque le score est < 9. Lorsque le score est médiocre, il peut se discuter de congeler les embryons. Le nombre d’embryons à transférer dépend également de la valeur du score.
En conclusion, on peut dire que chaque paramètre pris isolément a une bonne valeur prédictive négative pour l’implantation (épaisseur, structure de l’endomètre, PI) et que la valeur prédictive positive est améliorée lorsque l’on établit un score.
Néanmoins en pratique la réalisation d’un Doppler systématique alourdit encore la procédure de FIV pour des patientes déjà très sollicitées.
Les ultrasons connaissent un vaste champ d'applications dans le domaine de l'infertilité. L'échographie vaginale est un outil de dépistage incontournable des différentes pathologies responsables de stérilité. Sa valeur diagnostique est encore améliorée par la sonohystérographie ou par l'échographie 3D. Le Doppler rajoute une dimension fonctionnelle à l'imagerie traditionnelle.
L'innocuité et la facilité d'accès de l'échographie ont permis une meilleure performance diagnostique dans le domaine de l'infertilité. Elle est aussi à l'origine d'une véritable révolution des attitudes dans la prise en charge des patientes, à la fois plus précoce, mieux ciblée et allégé.