Sommaire

Introduction

1 - Diagnostic échographique d'un retard de croissance intra-uterin : biométrie
2 - Etude fonctionnelle du foetus par la vélocimétrie Doppler

Introduction

Après la clinique, l'échographie est l'exploration complémentaire de choix pour le dépistage, le diagnostic et la surveillance des anomalies de la croissance foetale qui constituent une pathologie obstétricale fréquente. Sa fiabilité repose d'abord sur une biométrie de datation au premier trimestre et de trophicité au deuxième et au troisième trimestre : si la technique de mesure doit être extrêmement rigoureuse, et les valeurs obtenues reportées sur une courbe de référence, l'interprétation sera toujours très nuancée, en fonction du contexte clinique et para-clinique : en effet, durant la grossesse, il n'y a que des suspicions d'hypotrophie foetale et nous ne possédons pas de " balance à foetus " actuellement (32). Ensuite, l'étude morphologique complète du foetus et de ses annexes sera associée à l'étude fonctionnelle du foetus évaluée par le doppler foetal essentiellement, plus accessoirement par les scores de vitalité foetale, pour apporter des éléments étiologiques et pronostics nécessaires à la prise en charge (et l'éventuelle décision de naissance prématurée) de ces foetus hypotrophes.

1 - Diagnostic échographique d'un retard de croissance intra-uterin : biométrie

DIAGNOSTIC POSITIF

Echographiquement, on définit seulement une suspicion de RCIU lorsque la mesure du diamètre abdominal transverse est inférieure au 5ème percentile d'une courbe de référence (25).
Trois difficultés se présentent lors du recueil des variables biométriques foetales : l'imprécision de la mesure du paramètre, le choix des courbes de référence et des valeurs seuils, et la variabilité biologique de ce paramètre (4120).

1 - Biométrie échographique :

Elle est réalisée lors de l'examen échographique de routine :

• une biométrie céphalique : diamètre bipariétal et périmètre céphalique,
• une biométrie abdominale : diamètre abdominal transverse et circonférence abdominale,
• une biométrie des membres : mesure de la longueur diaphysaire, fémorale et humérale,

Les critères techniques et anatomiques de mesure de ces paramètres sont bien codifiés et doivent être scrupuleusement observés pour améliorer la fiabilité de l'échographie : les variations sont liées à l'opérateur, à la patiente (épaisseur pariétale) et au volume de liquide amniotique (20) :

- La biométrie céphalique est fiable, reproductible, peu opérateur dépendante, mais mal corrélée au poids foetal, donc peu intéressante pour le dépistage des RCIU (sensibilité de 50 à 60% , spécificité 80 à 90 % (12),

- La biométrie abdominale nécessite un moyennage de mesure en raison des variations liées à la position et à la dynamique foetales, ainsi qu'à la pression de la sonde échographique : la mesure du périmètre ombilical est la moins reproductible, mais la mieux corrélée avec le poids fœtal et la plus performante des paramètres classiques dans le dépistage du RCIU. Pour Warsof (45) , la sensibilité est de 61% pour une spécificité de 95%, avec une VPP de 86%, et une VPN de 83%. Les chiffres de Grange recueillis sur 3844 examens biométriques (23) semblent sousestimer la pertinence diagnostique des paramètres abdominaux, en raison de l'hétérogénéité dans la réalisation pratique des mesures : sensibilité de 50% et spécificité de 94% (41),

- La biométrie diaphysaire est un paramètre de trophicité peu sensible, soit 45% pour la longueur fémorale(26), mais a une valeur pronostique dans les RCIU sévères d'origine vasculaire.

2 - Autres biométries :

- Les périmètres du bras ou de la cuisse, bons marqueurs de trophicité, sont malheureusement peu reproductibles en échographie : niveau de mesure mal défini, et souvent manque d'accessibilité due à la position foetale hyperfléchie,

- La mesure du diamètre axial transverse du cervelet a une relation linéaire avec l'âge gestationnel. Ce n'est pas un paramètre de trophicité mais un bon marqueur pour les datations tardives (13),

- La mesure du foie est de réalisation plus difficile, elle se fait dans un plan de coupe sagittal ou frontal, au niveau du lobe droit (flèche hépatique),

- Le tissu sous-cutané : on mesure l'épaisseur du tissu sous-cutané à la face externe du tiers moyen de la cuisse pour évaluer le tissu adipeux (3).

3 - Utilisation de courbes de référence :

Les courbes de paramètres échographiques disponibles en France sont d'origine variée (Constant-Besson (1990 ) (11), Chitty (1994) (10) pour les plus récentes (CFEF à paraître). Il faut tenir compte de la nature de la courbe lors de l'interprétation des résultats. L'idéal est de disposer de courbes locales, à réactualiser car une population varie dans le temps, et de tenir compte du poids de naissance attendu en fonction des facteurs maternels pour mieux évaluer le potentiel de croissance individuel (30) Ces courbes sont utilisables aussi bien pour les grossesses uniques que pour les grossesses multiples (risque accru de RCIU chez les jumeaux, évalué à 30%). Pour évaluer une dynamique de croissance, il est indispensable de réaliser deux examens échographiques successifs, avec un intervalle moyen de 15 jours ( à moduler au cas par cas), et avec le même opérateur si possible, puisque la variabilité inter-opérateur est plus grande que la variabilité intraobservateur (41).

* Percentiles et déviation standard :

Chaque paramètre biométrique est reporté sur une courbe de croissance d'une population de référence établie en fonction de l'âge gestationnel, exprimé en semaine d'aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles.
On utilise le plus souvent des abaques présentant les percentiles, mieux adaptés à la description de répartitions irrégulières ; deux écarts types (+ ou - 2 DS), contiennent 95 % d'une population soit du 2,5ème percentile au 97,5ème percentile (25). La normalité se situe entre le 10ème et le 90ème percentile, la majorité d'individus se situant autour de la médiane, au 50ème percentile ; un paramètre mesuré au-dessous du 5ème percentile indique un facteur de risque qu'il faudra interpréter soit comme une variation normale soit comme un élément pathologique en fonction des critères suivants :

¤ La date du début de grossesse :

• Le meilleur critère de datation est obtenu par la mesure de la longueur céphalo-caudale au premier trimestre (paramètre d'assez grande taille et à croissance rapide). La précision est de plus ou moins 4 jours, entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée, date actuelle pour la réalisation de l'échographie systématique du premier trimestre,
• La datation tardive est très imprécise : sont utilisables les paramètres peu influencés par les anomalies de croissance foetale : le diamètre transverse du cervelet avant 34 SA (DTC), le périmètre crânien, la longueur du pied. Leur utilisation conjointe donne une imprécision de terme de plus ou moins 10 à 15 jours jusqu'à 24 semaines d'aménorrhée. Au 3ème trimestre, sont utilisables entre 28 et 32 semaines, le degré d'operculation sylvienne, et la mesure du point fémoral inférieur à partir de 32 semaines.
  Lorsque la précision du terme est jugée insuffisante, le calcul des index de proportionnalité est utile, car leur valeur prédictive négative est très bonne(41) ; exemple le DTC/PA (pour Campbell (9), sensibilité 71% et spécificité 77% si DTC/PA > 15.9 ).

¤ Valeur seuil (à adapter à la population étudiée) : en population tout venant, on conseille une valeur seuil inférieure du 5ème percentile pour diminuer les faux positifs de retard de croissance intra-utérin ; la valeur seuil du 10ème percentile est utilisée pour les populations à risque, sélectionnées par l'interrogatoire : primigeste, tabagisme, HTA, antécédent de RCIU, de dysgravidie, gémellarité, etc... Le rapport sensibilité sur spécificité de l'examen se trouve ainsi amélioré.

¤ La variabilité biologique des paramètres biométriques (12) : parité, sexe foetal, poids maternel pendant la grossesse, taille parentale, groupe ethnique : la spécificité de l'examen est nettement diminuée si ces facteurs ne sont pas pris en compte.

4 - L'estimation du poids foetal a fait l'objet de nombreuses publications, car la définition communément admise du RCIU est un poids de naissance < 10è percentile. La meilleure prédiction pondérale " classique ", a une précision moyenne de +/- 7.3% ; elle intègre les mensurations de la tête (BIP , PC), du tronc (PA) et de la longueur fémorale (LF) : c'est la formule de Hadlock (27) sensibilité de 87% et valeur prédictive positive de 78 %. Les formules plus récentes qui intègrent la mesure de périmètres de segments de membres augmentent la fiabilité de l'estimation pondérale : Balouet (3) inclut les périmètres cutané et aponévrotique de la cuisse avec un précision de +/- 6% ; il obtient une sensibilité de 74% et un spécificité de 94%. Favre (16,17) obtient une erreur moyenne de 7.2% en utilisant l'échographie 3D.
La pertinence de cette estimation est difficile à évaluer précisémment . Elle n'est valable que dans les situations à risque d'extraction foetale, avec de meilleurs résultats chez les hypotrophes que chez les normotrophes.

5 - L'appréciation de l'environnement foetal : les facteurs de gravité.

* Le placenta :
L'évaluation du volume placentaire n'est pas réalisée en pratique. Il pourra sans doute bénéficier des progrès de l'échographie tridimensionnelle, corrélée à l'évaluation de sa vascularisation en doppler énergie (36).
L'aspect du placenta, évalué en pratique selon la classification de Grannum, est un paramètre de dépistage du retard de croissance intra-utérin, si un grade II ou III est observé avant 32 semaines d'aménorrhée. En cas de pathologie placentaire, le plus souvent dysgravidique, le meilleur paramètre d'évaluation de l'augmentation anormale des résistances placentaires est le doppler artériel ombilical.

* Le liquide amniotique :
L'appréciation échographique de son volume est subjective, évalué soit par la mesure de la plus grande citerne (Chamberlain), soit par la somme des mesures de la plus grande citerne de chacun des 4 quadrants (Phélan). Le volume de liquide amniotique est corrélé essentiellement à la diurèse foetale au 3ème trimestre ; l'apparition ou l'aggravation d'un oligoamnios associé à une hypotrophie (40% environ), est un paramètre pronostic de souffrance fœtale (taux de morbidité multiplié par 10).

6 - Au total :

L'échographie dépiste les hypotrophies avec une sensibilité variant de 57 à 89 %. Les meilleurs paramètres en terme de valeur prédictive positive sont l'oligoamnios (55 %), le périmètre abdominal (62 %) et enfin le périmètre abdominal couplé à la hauteur utérine (85 %). La confrontation avec les données cliniques est indispensable : établissement des valeurs seuil en fonction de la population étudiée, intégration des facteurs de variabilité biologique en cas de valeur limite, et mesure de la hauteur utérine.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE ET DIFFERENTIEL :

On oppose classiquement deux types d'hypotrophie :

1 - L'hypotrophie dysharmonieuse ou asymétrique :

Près de 70 % des enfants hypotrophiques présentent un RCIU asymétrique : le périmètre crânien est normal, et le périmètre abdominal en dessous de la valeur seuil inférieur. Les RCIU dysharmonieuses seraient plutôt d'origine dysgravidique. Le doppler utérin est le plus souvent pathologique, ce qui témoigne d'une étiologie vasculaire maternelle. Cette hypotrophie survient souvent tardivement dans le dernier trimestre de la grossesse.

2 - L'hypotrophie harmonieuse ou symétrique :

Le périmètre crânien et le périmètre abdominal sont en-dessous de la norme et la cause de l'hypotrophie est souvent survenue tôt dans la grossesse. L'analyse morphologique du fœtus et de ses annexes prend alors tout son intérêt pour rechercher une étiologie malformative en particulier chromosomique (trisomie 18, trisomie 13, triploïdie) ou encore en relation avec une infection foeto-maternelle (hépatosplénomégalie, calcifications hépatiques et placentaires, signes de ventriculite cérébrale, ..). Des dysgravidies sévères peuvent se révéler par la présence d'un retard de croissance intra-utérin relativement harmonieux et précoce, parfois en relation avec une anomalie placentaire (trisomie 16 placentaire). Dans ce groupe pathologique, les données du doppler foeto-maternel sont variables. En cas de RCIU précoce, harmonieux et isolé, le pronostic à long terme serait plus réservé du fait d'un déficit dans le capital cellulaire cérébral (32).

3 - En réalité, la symptomatologie n'est pas aussi typée, et cette distinction est trop schématique (25,32) :

Dans tous les cas, un retard de croissance parfaitement symétrique doit d'abord faire éliminer une erreur de datation : en pratique courante, il est souvent utile de contrôler directement sur les documents photographiques les mesures effectuées lors de l'échographie du premier trimestre.

Si les données de l'échographie précoce correspondent bien à l'aménorrhée clinique annoncée, un contrôle de la dynamique de croissance sera réalisé à 15 jours, ou 3 semaines : si la pente de croissance est conservée, s'il n'existe aucun facteur de gravité( pas d'oligoamnios, pas d'hypotrophie ou de maturation placentaire précoce, bonne dynamique fœtale), si le doppler utérin et foetal est normal, le diagnostic d'un foetus génétiquement petit sera évoqué, d'autant qu'il existe une petite taille familiale.

Le diagnostic différentiel se pose rarement avec une ostéochondrodysplasie léthale qui se révèle assez précocément (2è trimestre) par des biométries des membres très nettement inférieures aux limites inférieures des courbes de normalité ; il s'y associe souvent des anomalies de modelage et de courbure diaphysaire, des anomalies thoraciques ou costales à type d'hypotrophie thoracique fréquente, de dysmorphie faciale et d'anomalies des extrémités. Le problème se pose plus fréquemment devant une longueur fémorale inférieure à la norme au 3ème trimestre : une biométrie de tous les segments de membres, et une analyse morphologique des métaphyses et des épiphyses, du thorax, de la face à la recherche d'une dysmorphie faciale seront effectuées à 3 semaines d'intervalle , et corrélées à l'évaluation de la dynamique de croissance et à la pratique d'un contenu utérin : ceci permettra le plus souvent d'éliminer une ostéo-chondro-dysplasie viable de révélation tardive (achondroplasie, forme mineure d'ostéogénèse imparfaite, dysplasie métaphysaire etc...).

2 - Etude fonctionnelle du foetus par la vélocimétrie Doppler

Le bien-être foetal peut être apprécié par la vélocimétrie doppler, technique d'investigation la plus récente pour l'étude d'hémodynamique de la circulation foeto-placentaire, reproductible, non invasive, et de faible coût (24). Suivant les sites vasculaires explorés, il fournit des informations à la fois étiologique et pronostique devant un retard de croissance intra-utérin ou une grossesse à risque de retard de croissance intra-utérin.

Technique
L'exploration doppler permet d'estimer les résistances vasculaires par l'étude des spectres de vélocité des flux vasculaires. L'effet doppler est défini par la différence entre la fréquence d'émission et de réception du faisceau ultra-sonore lorsqu'il est réfléchi par une structure en mouvement. Cette variation de fréquence permet d'estimer la vitesse de déplacement des éléments (éléments figurés du sang). La répartition des vitesses est reportée sur l'écran sous la forme d'un spectre de vélocité, systolo-diastolique pour une artère.

Trois sites vasculaires artériels sont principalement étudiés :

• Les artères utérines maternelles :
  Le recueil du signal Doppler s'effectue sur chaque artère utérine, au niveau de sa crosse ou de la partie initiale de son segment pariétal ascendant. Le spectre systolo-diastolique obtenu est normalement de type basse résistance, avec une composante télédiastolique élevée. En cas de pathologie liée à un défaut de perfusion placentaire par défaut de colonisation trophoblastique des artères myométriales (29), le spectre utérin s'altère, associant la persistance anormale d'une incisure proto-diastolique ou Notch et un flux télédiastolique trop faible. L'index de résistance (IR) est considéré comme pathologique au-delà de 65%. Un Doppler utérin pathologique permet de prédire à long terme un risque d'accident dysgravidique et ce dans une population à risque.
  Indications :
  Pour une population à risque élevé de pré-éclampsie et de RCIU, le Doppler utérin est un bon test de dépistage avec très peu de faux négatifs : Pour prédire l'hypotrophie, le doppler utérin a une sensibilité entre 60 et 70%,une spécificité de 67 à 80%, une valeur prédictive positive entre 20 et 54%, et une bonne valeur prédictive négative entre 84 et 88% ,d'après les études prospectives à effectif important (8) (19) (28) (42). Sa période optimale de réalisation se situe entre 22 et 26 semaines d'aménorrhée.(44) Si un RCIU est dépisté, le doppler utérin oriente le bilan étiologique : probable origine vasculaire maternelle s'il est pathologique, probable cause fœtale s'il est normal (malformative, infectieuse,..) (43).
  Dans une population générale, la réalisation systématique d'un Doppler utérin n'est pas indiquée en l'état actuel des connaissances.
  
  
• Doppler artériel ombilical :
  Le recueil du signal Doppler se fait sur une artère ombilicale, à proximité de l'insertion placentaire du cordon. Le spectre obtenu est de type basse résistance. Le flux diastolique ombilical est directement corrélé à la résistance placentaire. Au cours de la grossesse normale, cette résistance placentaire diminue progressivement et le flux diastolique ombilical augmente parallèlement. La mesure semi-quantitative de l'index de résistance ombilical, exprimée par le rapport S - D/S diminue progressivement au cours de la grossesse. En situation pathologique, le plus souvent dysgravidique, les résistances placentaires augmentent du fait de la présence de microthrombi et d'infarctus diffus : on observe alors une diminution anormale du flux diastolique ombilical, d'autant plus importante que les altérations placentaires sont étendues.Une inversion du flux en diastole signe une souffrance fœtale grave avec acidose ou hypoxie (5) en particulier lorsqu'il existe une hypotrophie fœtale (24).
  Indications :
  Un Doppler ombilical artériel pathologique est significativement associé à la survenue d'un RCIU dans une population à risque ( bonne spécificité de 80% à 90%, sensibilité moyenne 60 à 70%, valeur prédictive négative de 80 à 90%) (31) (33) et est un marqueur fiable de souffrance fœtale chronique. Son utilité clinique a été prouvée (14) (22) : dans le groupe des grossesses à risque élevé, la réalisation d'un Doppler ombilical a réduit de 40 à 50 % la mortalité péri-natale par rapport au groupe à risque sans surveillance doppler.
  Le Doppler ombilical a un intérêt clinique dans les situations suivantes :

  • soit en dépistage, à partir de 26 semaines d'aménorrhée : devant la constatation d'un Doppler utérin pathologique, ou en cas d'antécédent de retard de croissance intra-utérin. Son altération précède l'infléchissement biométrique.
  • soit lors de la découverte d'un retard de croissance intra-utérin pour donner une évaluation pronostique de son évolution et de sa gravité. Il différencie les petits fœtus constitutionnels à doppler ombilical normal et potentiel de croissance conservé, des fœtus à risque d'hypoxie chronique à doppler ombilical pathologique.
    Il existe des essais contrôlés randomisés qui montrent que la réalisation systématique d'un Doppler ombilical dans une population générale n'est pas indiquée (14).
    
    
• Doppler des artères cérébrales :
  L'enregistrement s'effectue sur les vaisseaux du polygone de Willis, visualisé en imagerie couleur, sur un plan de coupe horizontal de la base du cerveau. L'artère sylvienne est le plus souvent enregistrée du fait d'une orientation favorable par rapport au tir Doppler.
  En situation normale un flux diastolique cérébral apparaît vers la 25ème semaine d'aménorrhée, pour augmenter progressivement, jusqu'en fin de grossesse. En cas d'hypoxie foetale chronique, le foetus préserve l'irrigation de ses organes " nobles " et prioritairement de son cerveau : cette vaso-dilatation d'adaptation se traduit par une augmentation anormale du flux diastolique artériel cérébral.
  Un Doppler cérébral pathologique est prédictif d'une hypoxie foetale aiguë, à court terme (18).
  
  Indications :
  Le Doppler des artères cérébrales possède une valeur diagnostique élevée pour la souffrance foetale dans une population à très haut risque (40).Il existe une corrélation importante entre le degré d'acidose et d'hypoxie, et un doppler cérébral pathologique (6) :

  • Il est impératif à réaliser si le Doppler ombilical est pathologique. Des mesures itératives rapprochées sont recommandées, car son altération a une valeur pronostique à court terme.
  • Il est conseillé s'il existe un RCIU et un Doppler ombilical normal.
    Les signes de redistribution vasculaire liés à l'hypoxie se traduisent par une inversion des flux : baisse du flux diastolique ombilical et élévation du flux diastolique cérébral (2) (33). Arbeille (1 ) a montré que le calcul de l'index cérébroplacentaire (ICRP) (sensibilité 90%) entre l'IR à l'artère ombilicale (sensibilité 83%) et l'IR à l'artère cérébrale(sensibilité 78%) sensibilise mieux que chaque index pris isolément, la détection des complications périnatales. Dans l'état actuel des connaissances, le Doppler cérébral ne peut en aucun cas être utilisé comme test de dépistage en population générale.

La vélocimétrie veineuse
Son apport veineuse est en cours d'évaluation et sa technique d'enregistrement difficile et moyennement reproductible. Le site d'enregistrement le plus intéressant serait le canal d'Arantius ou ductus venosus : Rizzo (37,38), sur une série d'hypotrophes pour la plupart d'origine vasculaire et qui présentaient des signes de redistribution des flux (vasoconstriction périphérique et vasodilatation cérébrale avec rapport ICRP (1), le rapport S/a du canal d'arantius s'est révélé être le meilleur paramètre corrélé à l'hypoxie. Les altérations de la vélocimétrie veineuse semblent peut-être plus en relation avec l'imminence d'une menace foetale que les modifications du flux artériel (corrélation significative avec le risque de décès périnatal) (35).

Conclusion
Le Doppler est donc utilisé soit comme test de dépistage sur une population à risque, soit comme test diagnostique et pronostique en cas de pathologie avérée (hypotrophie le plus souvent).
En cas de situation à risque d'hypoxie foetale aiguë il constitue un élément important parmi le faisceau d'arguments qui aide l'Obstrétricien à la décision