Sommaire

Introduction

1 - Quelle est l'utilité clinique du Doppler ombilical
2 - Quelle est l'utilité clinique des autres sites de mesures
3 - Méthode d’étude

Introduction

Depuis une vingtaine d'années, une politique active dans le but d'intensifier la surveillance de la grossesse a contribué à une amélioration sensible des indicateurs de santé maternels et périnatals [Rumeau-Rouquette]. Cette surveillance de la grossesse repose sur des actes de dépistages multiples (interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires) qui sont très largement utilisés en population générale.
Si la généralisation de certains de ces examens semblent justifiée, le bénéfice clinique parait beaucoup plus discutable pour d'autres. On comprend dans le terme bénéfice clinique une véritable amélioration de la santé des mères et des enfants et non simplement une prise en charge différente ou un meilleur diagnostic.
Le Doppler fait partie de ces "nouveaux" examens dont la pratique s'est répandue depuis une quinzaine d'années alors que son intérêt clinique était encore en cours d'évaluation.

1 - Quelle est l'utilité clinique du Doppler ombilical ?

EVALUATION

Le Doppler ombilical artériel évalue les résistances placentaires et la qualité des échanges fœto-maternels. Compte tenu de sa simplicité technique, de son caractère non invasif et de son faible coût, le Doppler ombilical artériel serait un examen de surveillance idéal du bien-être fœtal à condition d'avoir une valeur prédictive suffisante et surtout d'entraîner une amélioration de la santé. L'évaluation de la valeur prédictive d'un test de dépistage repose sur la réalisation d'études prospectives réalisées en aveugle.
Cependant, la prédiction d'une pathologie n'est pas synonyme de prévention efficace et de bénéfice clinique en terme de santé. En effet, l'utilité clinique ne pourra être affirmée qu'après des études controlées randomisées. Deux types de population sont concernés dans l'approche épidémiologique de l'évaluation de la réalisation d'un Doppler ombilical artériel : d'une part la population générale ou à bas risque, le Doppler ombilical artériel étant alors évalué comme un véritable test de dépistage de masse avec toutes les contraintes et les précautions habituelles.
D'autre part, une population à risque, déjà sélectionnée, le Doppler ombilical artériel permettant alors de mieux définir la prise en charge de ces patientes déjà soumises à une surveillance renforcée.

QUELLE EST L'UTILISATION DANS UNE POPULATION DE GROSSESSES A HAUT RISQUE ?

1. Intérêt dans la surveillance des grossesses avec RCIU ?

En présence d'une suspicion d'un RCIU, un indice Doppler ombilical pathologique est significativement associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité périnatale [Trudinger 1985 et 1987, Reuwer, 1987]. Nicolaides montre qu'il existe dans une population avec suspicion de RCIU une corrélation importante entre l'hypoxie fœtale et l'équilibre acido-basique et un indice diastolique nul à l'artère ombilicale [Nicolaides 1988] ; il retrouve après ponction de sang fœtal des incidences de 85 % d'hypoxie fœtale et de 50 % d'acidose fœtale.

Le tableau I rapporte les résultats des études prospectives avec les effectifs les plus importants ayant comparé dans une population de RCIU (ou à très haut risque de RCIU pour l'étude de Gaziano) la morbidité et la mortalité périnatale selon le résultat du Doppler artériel ombilical [Rochelson 1987, Berkowitz 1988, Collet 1990, Gaziano, 1994]. Les résultats de ce tableau montrent que dans une population de RCIU ou de grossesses à haut risque de RCIU, le Doppler artériel ombilical permet de distinguer les fœtus à haut risque périnatal des autres. On retrouve de manière significative dans le groupe où le Doppler artériel ombilical est pathologique, un poids de naissance des enfants et un âge gestationnel à la naissance plus faibles et une aumentation du nombre de césariennes pour souffrance fœtale, d'Apgar bas à la naissance, d'admission en réanimation néonatale, de jours d'hospitalisation en réanimation néonatale et de décès périnatal. Le Doppler artériel ombilical est le seul examen permettant cette sélection puisque l'examen clinique, le RCF et l'échographie sont décevants dans la prédiction du risque périnatal dans ce type de population.

Le Doppler artériel ombilical permet dans une population de RCIU ou de grossesses à haut risque de RCIU de distinguer les fœtus à haut risque périnatal des autres. Cela pourrait entraîner une prise en charge différente selon le résultat du Doppler artériel ombilical mais l'utilité d'une telle conduite à tenir reste à démontrer.

Tableau I : Intérêt du Doppler ombilical dans la surveillance des grossesses avec RCIU :

* = < 0.05 ** = < 0.01. L'hypotrophie est définie par un poids de naissance < 10ème percentile des courbes utilisées par l'auteur sauf mentions contraires entre parenthèses.

2. Valeur prédictive dans une population à risque

L'objectif est d'évaluer la valeur prédictive dans une population à risque (définition variable suivant les études) du Doppler ombilical artériel sur le RCIU (défini par l'hypotrophie fœtale le plus souvent) et sur un mauvais pronostic périnatal (appelé aussi souffrance fœtale, morbidité périnatale).
Il s'agit d'études prospectives réalisées en aveugle (les cliniciens n'ont pas connaissance du résultat du Doppler) et les conclusions reposent sur le calcul de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive positive et de la valeur prédictive négative [Fleischer 1985,Trudinger 1985 , Marsal 1987, Arduini 1987, Gaziano 1988, Divon 1988, Berkowitz 1988, Marsal 1988, Al-Ghazali 1988, Schulman 1989, Maulik 1989, Miller, 1992]. Le tableau II rapporte les résultats de 12 études prospectives avec les effectifs les plus importants publiées à ce jour.

Tableau II : Valeur prédictive du Doppler artériel ombilical dans une population à haut risque :

L'hypotrophie est définie par un PDN < 10ème percentile des courbes utilisées par l' auteur sauf indication contraire entre parenthèse.
EPF : estimation de poids foetal.

En ce qui concerne la prédiction du RCIU :

- la sensibilité se situe en général autour de 60-70 % avec des extrèmes allant de 45 à 83 %,
- la spécificité se situe en général autour de 80-90 % avec des extrèmes allant de 66 à 91 %,
- la valeur prédictive positive se situe en général autour de 50-60 % avec des extrèmes allant de 32 à 83 %,
- la valeur prédictive négative se situe en général autour de 80-90 % avec des extrèmes allant de 64 à 96 %.

En ce qui concerne la souffrance fœtale, il est difficile de comparer les différentes études en raison de la grande hétérogénéité des critères de jugement choisis pour caractériser cette souffrance fœtale. Cependant, les résultats montrent :

- une sensibilité allant de 62 à 79 %,
- une spécificité allant de 79 à 93 %,
- une valeur prédictive positive allant de 63 à 83 %,
- une valeur prédictive négative allant de 78 à 91 %.

D'autres examens peuvent être utilisés dans la surveillance des grossesses à risque et il est important de les comparer au Doppler ombilical artériel pour savoir si ce dernier apporte une information supplémentaire. Les examens utilisés en pratique courante sont l'échographie et le RCF. Dans la prédiction du RCIU, de nombreux auteurs ont montré que l'échographie (mesure de la circonférence abdominale ou estimation du poids fœtal) était supérieure au doppler ombilical en terme de sensibilité [Berkowitz 1988, Newnham 1990, Miller, 1992] ; mais comme cela a déjà été précisé plus haut, le Doppler ombilical artériel prédit surtout les fœtus hypotrophiques qui développeront une hypoxie alors que l'échographie prédit tous les fœtus dont le poids sera inférieur au 10ème percentile, même ceux qui représentent les faibles poids de naissance constitutionnels et qui ne sont pas malades.

Plusieurs études ont démontré que le Doppler ombilical permettait dans une population à haut risque de différencier les fœtus à risque périnatal de ceux nécessitant une surveillance prénatale moins intensive qui correspondraient peut-être à des fœtus de petit poids pour des raisons génétiques ; le tableau I résume les résultats des études ayant les effectifs les plus importants sur ce sujet. Il n'est d'ailleurs pas étonnant que le doppler ombilical ne puisse dépister tous les hypotrophes ; en effet, toutes les hypotrophies ne sont pas dues à des anomalies vasculaires placentaires, et ce sont ces anomalies qui sont diagnostiquées par le doppler.

Un des autres avantages du Doppler ombilical artériel est de prédire le RCIU plusieurs semaines avant que le RCIU ne puisse être reconnu à l'échographie [Reuwer, 1984]. Trudinger a montré que la valeur prédictive du doppler ombilical était largement supérieure à celle du RCF pour une hypotrophie inférieure au 10ème percentile (kappa à 0,50 contre 0,19 pour le RCF) et pour un Apgar < 7 à 5 mn (kappa à 0,26 contre 0,04) [Trudinger, 1986]. Il est démontré également que les anomalies au Doppler ombilical artériel précèdent celles du RCF, 7 jours en moyenne pour Trudinger [Trudinger, 1986].

En conclusion, les résultats de ces études montrent que le Doppler ombilical artériel a une valeur prédictive élevée sur le RCIU et sur la souffrance fœtale dans une population à risque. Le niveau de cette valeur prédictive permet de dépister une grande partie des RCIU et des fœtus malades avec peu de faux-positifs et très peu de faux-négatifs. Les conséquences sur la prise en charge de ces grossesses à risque sont importantes puisque l'on est capable de sélectionner les fœtus réellement à haut risque et ainsi proposer aux mères une surveillance renforcée. D'un autre coté, un Doppler ombilical artériel normal permet d'alléger la surveillance de ces grossesses à risque compte tenu de la valeur prédictive négative élevée. Mais la notion de valeur prédictive n'est pas équivalente à celle d'utilité clinique. Pour montrer que le Doppler ombilical artériel a une utilité clinique, une méthodologie différente est nécessaire.

3. Utilité clinique dans une population à risque

Compte tenu sa valeur prédictive sur le RCIU et en particulier sur les RCIU à haut risque périnatal, le Doppler ombilical artèriel pourrait permettre une amélioration dans la surveillance et les décisions obstétricales. Cependant, les effets sur la santé dépendent de l'efficacité du traitement que l'on propose en cas de résultat pathologique. En ce qui concerne le Doppler ombilical artériel, les mesures qui sont proposées en pratique sont un renforcement de la surveillance et en cas d'aggravation de l'état fœtal jugé sur un ensemble d'examens (clinique, échographique, RCF, Doppler), une décision d'extraction fœtale peut être prise. Ce sont actuellement les seules décisions thérapeutiques qui existent et qui peuvent être prise à la suite d'un résultat pathologique au Doppler ombilical artèriel. Il faut souligner qu'il n'existe pas de recommandations précises sur les détails de ces décisions thérapeutiques. Compte tenu de la valeur prédicitive du Doppler ombilical artèriel, l'hypothèse d'une amélioration de la santé des nouveaux-nés gràce à ces mesures est posée. Le but des essais cliniques randomisés est de démontrer ces effets bénéfiques.

Il existe 13 essais cliniques randomisés ayant évalué l'intérêt de réaliser un Doppler ombilical artèriel dans une population à risque [Trudinger 1987, McParland 1988, Tyrrell 1990 , Marsal 1991, Newnham 1991, Biljan 1992, Pattinson 1992, Jonhson 1993, Omtzigt 1994]. En raison des effectifs insuffisants lorsque l'on considère ces essais individuellement, nous avons réalisé une méta-analyse sur ces 13 essais afin de pouvoir évaluer avec une puissance suffisante les critères de jugement de morbidité et de mortalité périnatales [Goffinet 1996] ; ce sont les résultats de cette méta-analyse qui sont présentés ici. Tous ces essais comparaient un groupe où était réalisé systématiquement un Doppler ombilical artèriel à un autre groupe sans Doppler ombilical artèriel. L'attribution des femmes était réalisée par tirage au sort. Le Doppler ombilical artèriel était réalisé entre 28 et 34 SA suivant les essais.

Le tableau III rapporte les résultats de cette méta-analyse concernant les critères de jugement principaux. Il existe une tendance (à la limite de la significativité) à une réduction du nombre d'hospitalisation maternelle pour les patientes ayant eu un Doppler ombilical dans les 2 essais qui ont rapporté cette donnée.(réduction de 15 % du risque global). En examinant les études individuelles ayant comparé la durée d'hospitalisation maternelle avant l'accouchement, aucun n'a retrouvé de différence entre les deux groupes sauf McParland qui retrouve une augmentation significative de la durée dans le groupe controle (25 jours contre 10,5 jours).

Tableau III : méta-anlyse sur les essais randomisés ayant évalué la réalisation d'un Doppler ombilical artériel dans une population à haut risque :

* : Odds Ratio significativement différent de 1 (p<0.05).

Nous n'avons pas pu mettre en évidence d'effet sur le nombre d'accouchements par décision médicale, le nombre de souffrance fœtale pendant le travail, de césariennes pendant le travail et sur les indicateurs de la morbidité néonatale (Apgar bas à la naissance, admission en réanimation néonatale, utilisation d'une ventilation assistée, hémorragie intraventriculaire majeure et encéphalopathie hypoxique).

Par contre, il existe une réduction importante significative (36 %) de la mortalité périnatale avec ou sans exclusion des décès par malformation congénitale. Les odds ratio des 13 essais vont tous vers une diminution de la mortalité périnatale sauf l'essai de Burke qui retrouve un décès de plus dans le groupe Doppler (différence non significative). On retrouve cette diminution significative pour le groupe des morts périnatales après exclusion des malformations (réduction de 38 %) et pour le groupe des morts in utero (réduction de 46 %). La réduction est à la limite de la significativité pour le groupe des morts néonatales (réduction de 32 %) (tableau III).

QUELLE EST L'UTILISATION DANS UNE POPULATION GENERALE ?

L'objectif dans les populations à bas risque est sensiblement différent que lorsque l'on s'adresse à une population à risque. Il s'agit, dans le cas de la population à bas risque, de réaliser un véritable dépistage de masse à toutes les femmes enceintes dans une population où les prévalences des pathologies recherchées sont très faibles. Ce dépistage permet une sélection de grossesses qui deviennent alors des grossesses à risque avec une prise en charge en conséquence, en particulier un renforcement de la surveillance. Le nombre de faux-positifs doit être correctement évalué car on s'adresse à une population à priori en bonne santé et un résultat pathologique entraîne un certain nombre d'inconvénients liés au renforcement de la surveillance sans qu'une thérapeutique particulièrement efficace garantisse l'absence de pathologie en cas de vrai positif.

1. Valeur prédictive dans une population générale

Comme pour les populations à risque, la méthodologie repose tout d'abord sur une évaluation dans une population générale ou à bas risque de la valeur prédictive du Doppler ombilical artériel puis sur une évaluation de son utilité clinique.
La distinction entre population générale et à bas risque repose sur l'exclusion des femmes à risque dans la population à bas risque alors que la population générale est non sélectionnée, définie parfois par le terme "tout venant".

Le tableau IV rapporte les résultats des études prospectives avec les effectifs les plus importants ayant évalué la valeur prédictive du Doppler ombilical artériel en population générale ou à bas risque [Sijmons 1989, Beattie 1989, Hanretty 1989, Newnham 1990, Aktinson 1994, Goffinet 1996].

Tableau IV : Valeur prédictive du Doppler ombilical artériel dans une population générale :

En ce qui concerne la prédiction du RCIU (hypotrophie < 10ème percentile),
- la sensibilité est comprise entre 6 et 24 %,
- la spécificité entre 90 et 95 %,
- la valeur prédictive positive entre 15 et 50 %,
- la valeur prédictive négative entre 80 et 95 %.

En pratique, cela veut dire que l'on dépisterait seulement une faible proportion des RCIU (sensibilité entre 6 et 24 %) et que 5 à 10 % de tous les fœtus sans RCIU seraient considérés comme malades (faux positifs). En conséquence, tous les auteurs sans exception s'accordent pour estimer que la sensibilité semble insuffisante pour proposer le Doppler ombilical artériel comme test de dépistage en population générale compte tenu de la prévalence de l'évènement recherché, l'hypotrophie dans le cas présent (entre 3 et 10 %) et de l'absence de thérapeutique efficace à proposer en cas de résultat pathologique.
En ce qui concerne la souffrance fœtale, Newnham retrouve une sensibilité à 12 %, une spécificité à 95 %, une valeur prédictive positive à 19 % et une valeur prédictive négative à 91 % [Newnham, 1990]. Encore plus décevant, dans la série française la plus importante (n=2016), on ne retrouve aucune association significative entre différents critères de souffrance fœtale et un Doppler ombilical artériel pathologique [Goffinet 1996].

En conclusion, les résultats de ces études montrent que dans une population à bas risque ou générale, le Doppler ombilical artériel a une valeur prédictive peu élevée sur le RCIU et mauvaise sur la souffrance fœtale.

2. Utilité clinique dans une population générale

La méthode et les objectifs sont les mêmes que dans une population à risque (voir plus haut). Il existe 4 essais réalisés à ce jour dans une population générale.

En conclusion, l'utilisation du doppler ombilical artériel dans une population à risque entraîne une réduction significative des décès périnatals de un tiers environ. Cette utilité clinique démontrée doit amener les obstétriciens à réaliser systématiquement un Doppler ombilical en présence d'une grossesse à risque vasculaire. En revanche, en l'absence de mesure préventive efficace à proposer en cas de Doppler ombilical pathologique, la réalisation d'un Doppler ombilical dans une population générale ou à bas risque n'est pas indiquée.

2 - Quelle est l'utilité clinique des autres sites de mesures ?

Aucun autre site d'exploration vasculaire n'a été aussi bien étudié sur le plan épidémiologique que l'artère ombilicale puisqu'il n'existe pas d'essai randomisé ayant évalué l'intérêt de la mesure sur un autre vaisseau et que les seules autres grandes études prospectives descriptives concernent uniquement les artères utérines.

1. Aorte

EVALUATION

L'étude au niveau de l'aorte semble regagner un intérêt nouveau ces dernières années mais les études réalisées ne sont que des études de corrélation et d'association significatives entre la mesure au niveau de l'aorte descendante thoracique et des indicateurs fœtaux ou néonatals [Gudmunsson 1991, Hunecke 1991, Chang 1994, Fignon 1994, Ferrazzi 1995]. Dans ces études, l'association avec une acidose fœtale semble plus forte avec la mesure de l'aorte qu'avec celle de l'artère omblicale mais il n'existe pas de larges études prospectives et encore moins d'essai randomisé sur l'utilisation de la mesure au niveau de l'aorte fœtale (problèmes de faisabilité, de reproductibilité ?). Les études ayant comparé la valeur prédictive des mesures au niveau de l'aorte fœtale et de l'artère ombilicale n'ont retrouvé aucun bénéfice net pour l'un ou l'autre site d'exploration. Il est donc difficile de se prononcer sur le niveau de son éventuelle utilité clinique par rapport à celle du Doppler ombilical.

2. Artères cérébrales

EVALUATION

Il en est de même en ce qui concerne la mesure au niveau des artères cérébrales qui améliore la valeur diagnostiquee sur la souffrance fœtale en population à haut risque mais l'utilité clinique d'une telle mesure reste encore à démontrer puisqu'il n'existe pas encore d'essai randomisé sur son utilisation [Wladimiroff 1987, Uzan 1987, Gramellini 1992, Rudigoz 1992, Noordam 1994, Arbeille 1994, Chang 1994]. Le tableau VI rapporte les résultats des 8 études prospectives ayant les effectifs les plus importants [Wladimiroff 1987, Gramellini 1992, Rudigoz 1992, Chang 1994, Noordam 1994 , Arbeille 1994, Devine 1994, Anteby 1994]. Tous ces auteurs ont confirmé que l'utilisation d'un rapport entre l'index cérébral et l'index ombilical permet d'obtenir une meilleure valeur prédictive que si on considère le Doppler ombilical artèriel ou le Doppler cérébral séparément. Ainsi, dans les 2 plus grandes séries, Wladimiroff retrouve sur l'hypotrophie une sensibilité à 70 % avec le rapport ombilico-cérébral contre 60 % avec le Doppler ombilical et 48 % avec le Doppler cérébral et Chang retrouve 69 % avec le rapport contre 46 % avec le Doppler ombilical.

Les résultats concernant la prédiction du RCIU montrent en utilisant un rapport cérébro-ombilical :
- une sensibilité allant de 40 à 88 %,
- une spécificité allant de 80 à 100 %,
- une valeur prédictive positive allant de 94 à 100 %,
- une valeur prédictive négative allant de 63 à 97 %.

Les résultats sur la souffrance fœtale montrent en utilisant un rapport cérébro-ombilical :
- une sensibilité allant de 68 à 87 %,
- une spécificité allant de 62 à 80 %,
- une valeur prédictive positive allant de 80 à 95 %,
- une valeur prédictive négative allant de 89 à 95 %.

Les résultats de ces études montrent que le Doppler cérébral a une valeur prédictive élevée sur le RCIU et sur la souffrance fœtale dans une population à risque. Le niveau de cette valeur prédictive permet de dépister une grande partie des RCIU et des fœtus malades avec peu de faux-positifs et très peu de faux-négatifs. Les conséquences sur la prise en charge de ces grossesses à risque sont importantes puisque l'on est capable de sélectionner les fœtus réellement à haut risque et ainsi proposer aux mères une surveillance renforcée. D'un autre coté, un Doppler cérébral normal pourrait permettre d'alléger la surveillance de ces grossesses à risque compte tenu de la valeur prédictive négative élevée.

Un des intérêts du Doppler cérébral dans ces populations à risque est de devenir anormal plusieurs jours ou plusieurs semaines avant le RCF, examen de surveillance dont l'apparition d'anomalies est souvent jugée trop tardive. Cependant, aucune étude rigoureuse n'a cherché à évaluer la place exacte du Doppler cérébral dans les décisions thérapeutiques, en particulier sa place dans la décision d'extraction fœtale. La plupart des auteurs s'accordent pour estimer que l'on ne peut pas prendre de décision thérapeutique sur le Doppler cérébral seul. Cette décision doit être prise à l'aide de l'ensemble des moyens d'évaluation du bien-être fœtal disponibles.

3. Artères utérines

EVALUATION

La mesure au niveau des artères utérines possède une bonne valeur prédictive sur le RCIU et la prééclampsie surtout en population à haut risque. Elle a surtout le grand intérêt de pouvoir être réalisée précocément au cours de la grossesse.

3.1 En population à risque

Le tableau VII rapporte les résultats des études prospectives avec les effectifs les plus importants ayant évalué la valeur prédictive du Doppler utérin en population à risque. En ce qui concerne la prédiction du RCIU :
- la sensibilité se situe entre 60 et 71 %,
- la spécificité entre 67 et 80 %,
- la valeur prédictive positive entre 20 et 54 %,
- la valeur prédictive négative entre 84 et 88 %.

En ce qui concerne la prééclampsie :
- la sensibilité se situe entre 64 et 75 %,
- la spécificité à 84 %,
- la valeur prédictive positive entre 17 et 70 %,
- la valeur prédictive négative à 80 %.

Il n'existe aucun essai randomisé ayant cherché à évaluer l'effet sur la santé de la réalisation d'un Doppler utérin. Les deux seuls essais randomisés ayant utilisé le Doppler utérin sont des essais qui associaient le Doppler utérin et le Doppler ombilical artériel [Newnham 1991 et McParland 1988]. Il est difficile de dissocier l'effet de chacune de ces deux interventions. McParland retrouvait une réduction significative des décès périnatals (OR=0,32, int conf [0,15-0,71]) alors que Newnham ne retrouvait aucune amélioration (OR=0,98, int conf [0,385-2,51]). On ne peut donc conclure sur l'utilité clinique de la réalisation systématique d'un Doppler utérin dans une population à risque par manque de données.

En conclusion, les résultats de ces études montrent que le Doppler utérin a une valeur prédictive élevée sur le RCIU et sur la prééclampsie dans une population à risque. Le niveau de cette valeur prédictive permet de dépister une grande partie des RCIU et des prééclampsies avec peu de faux-positifs et très peu de faux-négatifs. Les conséquences sur la prise en charge de ces grossesses à risque pourraient être importantes puisque l'on est capable de sélectionner les fœtus et les mères réellement à haut risque et ainsi proposer aux mères une surveillance renforcée. Mais rappelons qu'il n'existe aucune mesure préventive efficace démontrée à donner en cas de Doppler utérin pathologique. D'un autre coté, un Doppler utérin normal permet d'alléger la surveillance de ces grossesses à risque compte tenu de la valeur prédictive négative élevée.

Même si il n'est pas démontré que cette valeur prédictive élevée améliore la santé des femmes et des enfants (par manque de données disponibles), il semble tout de même légitime de proposer un Doppler utérin aux femmes à risque vasculaire afin d'optimiser leur pris en en charge.

3.2 En population générale

Le tableau VIII rapporte les résultats des études prospectives avec les effectifs les plus importants ayant évalué la valeur prédictive du Doppler utérin en population générale ou à bas risque. En ce qui concerne la prédiction de la prééclampsie :
- la sensibilité est comprise entre 20 et 79 %,
- la spécificité entre 84 et 96 %,
- la valeur prédictive positive entre 4 et 20 %,
- la valeur prédictive négative entre 96 et 99 %.

En ce qui concerne la prédiction du RCIU (hypotrophie < 10ème percentile) :
- la sensibilité est comprise entre 15 et 45 %,
- la spécificité entre 65 et 96 %,
- la valeur prédictive positive entre 17 et 35 %,
- la valeur prédictive négative entre 87 et 92 %.

En conclusion, les résultats de ces études montrent que dans une population à bas risque ou générale, le Doppler utérin a une valeur prédictive intéressante sur le RCIU et sur la prééclampsie permettant au sein d'une population générale de sélectionner une population à risque. Cependant, deux éléments limitent son intérêt : D'une part, le nombre de faux-positifs est trop important pour un dépistage de masse dans une population en bonne santé ; d'autre part, il n'existe pas de mesure préventive efficace à proposer en cas de Doppler utérin pathologique. Par ailleurs, il n'existe pas d'essai randomisé sur l'utilité clinique de la réalisation systématique d'un Doppler utérin dans une population générale. Compte tenu de ces données, il ne semble pas raisonnable de proposer un Doppler utérin dans la population générale.

3.3 Prescription d'aspirine en cas de Doppler utérin pathologique

Depuis la fin des années 80, l'aspirine à faible dose a démontré son efficacité dans des populations à haut risque avec une diminution de 80 % de l'incidence de la prééclampsie et de 50 % de l'incidence de l'hypotrophie fœtale [Bréart 1992]. Par contre, l'aspirine n'est pas efficace dans des populations à risque modéré et il est donc nécessaire de sélectionner des groupes à haut risque [Sibai 1993, Italian Study 1993, Hauth 1993, CLASP 1994]. Le problème reste donc le mode de dépistage de ces patientes à haut risque qui est réalisé actuellement par la connaissance des antécédents obstétricaux. L'inconvénient de ce mode de dépistage est d'une part qu'il ne peut pas s'adresser aux primipares qui constituent un terrain privilégié de la prééclampsie et du RCIU, et d'autre part qu'il ne permet pas de dépister la majorité des multipares chez qui vont survenir ces pathologies.

Le grand intérêt du Doppler utérin est qu'il peut s'adresser à toutes les patientes, primipares ou multipares ; c'est actuellement le seul examen reproductible, sans effets secondaires, réalisé tôt dans la grossesse et ayant une valeur prédictive élevée. Afin de montrer l'efficacité de l'aspirine en cas de Doppler utérin pathologique, il est nécessaire de réaliser un esssai randomisé. Seulement 2 essais ont cherché à évaluer l'intérêt d'administrer de l'aspirine en cas de Doppler utérin pathologique [McParland, 1990, Hamid, 1994]. Le tableau IX rapporte les résultats principaux de ces deux essais. Le résultat le plus intéressant semble être la réduction significative de l'incidence de la prééclampsie retrouvée par McParland. Hamid retrouve d'autre part 17 décès chez les hypotrophes nés avant 34 SA dans le groupe placebo contre 0 dans le groupe aspirine ; cependant, le taux de décès périnatal global n'est pas significativement différent dans le deux groupes. Par ailleurs, il retrouve 10 décès par HRP dans le groupe aspirine contre 3 dans le groupe placebo, la différence étant significative. Ce résultat en défaveur de l'aspirine montre qu'il est nécessaire de disposer d'autres essais pour conclure sur ce sujet.

Actuellement, deux grands essais multicentriques évaluant l'efficacité de l'aspirine en cas de Doppler utérin pathologique sont en cours en France ; l'un se déroule en Seine Saint-Denis et concerne une population à bas risque, l'autre dans le Nord-Pas-De-Calais sur une population de primipares. Les résultats de ces deux essais seront trés importants pour conclure sur l'efficacité de l'aspirine et donc de l'intérêt d'un dépistage par le Doppler utérin en population générale.

En conclusion, il n'existe pas actuellement de traitement préventif efficace de la prééclampsie et du RCIU à proposer en cas de Doppler utérin pathologique. Dans l'état actuel de nos connaissances, l'aspirine à faible dose ne peut être proposer en pratique courante dans le cas d'un Doppler utérin pathologique. Les premiers résultats encourageants des deux essais existants doivent être confirmés et précisés par de nouveaux essais.

3 - Méthode d’étude

On doit évaluer :
- Le versant fœtal de la circulation placentaire au niveau des artères ombilicales.
- La perfusion au niveau de certains organes nobles du fœtus et notamment l’artère cérébrale moyenne.
- Le retour veineux vers le cœur fœtal  au niveau notamment du canal d’Arantius.
- Le versant maternel de la circulation placentaire au niveau des deux artères utérines.

1- Etude de l’artère ombilicale

- Intéressante à partir de 26-28 SA.
- Enregistrement près de l’émergence placentaire ou alors une mesure près du fœtus, l’autre près du placenta avec moyenne des deux mesures. 

- Obtention d’au moins 6 à 8 cycles.
- Mesure de l’index de résistance (IR) ou de l’index de pulsatilité (IP) que l’on rapporte à une courbe de référence en fonction du terme.

Au cours de la grossesse normale, diminution progressive des résistances dans l’artère ombilicale (diminution de l’IR et augmentation de l’ID)

Dopplers pathologiques :
- Flux diastolique nul (au troisième trimestre) : péjoratif à court ou moyen terme
- Reverse flow : altération hémodynamique importante

2- Etude des vaisseaux cérébraux

L’artère cérébrale moyenne est la plus accessibles (mais sont également valable les mesures sur l’artère carotide interne à son émergence du sinus caverneux, et sur l’artère cérébrale moyenne.

L’artère cérébrale moyenne se trouve au niveau de la scissure latérale du cerveau en arrière de la petite aile du sphénoïde.

Les vaisseaux cérébraux irriguent un territoire à basse résistance (mais plus élevé que le territoire placentaire) avec un flux diastolique faiblement positif mais sans notch en milieu de grossesse.

Les résistances et l’IR baissent progressivement en deuxième partie de grossesse. L’IR cérébral est normalement inférieur à l’IR ombilical. On l’exprime par l’index cérébro-placentaires. Normalement IRcér. / IR omb. > 1. Un inversement du rapport cérébro-placentaire est pathologique.

3- Etude du Doppler veineux

L’intérêt est de mesurer ce Doppler au niveau de veines proches du cœur. Le mieux est l’étude du canal d’Arantius (ou ductus venosus).

Repérage facile en Doppler couleur, entre la bifurcation porte et la VCI.

Spectre caractéristique triphasique :  

Pic S : lors du remplissage de l’OD, contemporain de la systole ventriculaire
Pic D : lors de la diastole ventriculaire
Notch (a) : lors de la contraction auriculaire en télédiastole. Ce notch doit rester positif sans interruption du flux veineux

Le spectre est pathologique si l’onde A revient au 0 ou devient négative (reverse flow), traduisant une anomalie de pré-charge du cœur droit.

4- Etude des artères utérines

Par voie abdominale le plus souvent. Possible par voie vaginale chez l’obèse.

Enregistrement classiquement au niveau du croisement avec l’artère iliaque externe en s’aidant du Doppler couleur pour bien localiser ce croisement. Mesure en Doppler pulsé. 

La détermination de la localisation du placenta est importante pour son interprétation.

Au cours de la grossesse, les résistances dans la circulation utérine diminuent alors que le débit augmente. On passe d’un flux à moyenne résistance à un flux à basse résistance, avec une vitesse diastolique élevée.

Après 5 mois, l’index diastolique D/S doit toujours être supérieur ou égal à 0,4 et l’IR inférieur ou égal à 0,6.

La persistance d’un notch au-delà de 26 SA a une valeur péjorative même si l’index diastolique est normal. Il existe une insuffisance vasculaire utéro-placentaire.

On considère actuellement qu’une seule artère normale à 26 SA suffit à affirmer qu’il n’y a pas d’insuffisance vasculaire utéro-placentaire.