b. Insulinothérapie

  • Quand ?


Plusieurs signes entrent en jeu pour déterminer la mise en place d’une insulinothérapie :

– signes d’insulinorequérance (amaigrissement, asthénie, amyotrophie) ;

– échec du traitement oral ;

– lorsque l’HbA1c reste supérieure à 8 % malgré un traitement oral maximal ou un traitement par GLP1, compte tenu du terrain, et lorsque la diététique et l’activité physique ne sont pas améliorables ;

– après avoir vérifié l’observance thérapeutique du patient ;

– lorsque l’HbA1c reste supérieure aux objectifs fixés avec le patient ;

– contre-indications ou intolérance aux hypoglycémiants oraux ou aux analogues du GLP1 ;

– dans certaines situations transitoires telles que des affections intercurrentes (plaie de pied, chirurgie, après un accident coronarien, grossesse, etc.).

  • Comment ?

Insulinothérapie combinée

Elle consiste en une injection d’insuline combinée à des hypoglycémiants oraux.

Elle est réalisée en l’absence de contre-indication aux hypoglycémiants oraux et lorsque l’insulinorequérance n’est encore que partielle.

La procédure est la suivante :

– commencer par une injection d’insuline intermédiaire (NPH) au coucher ou d’analogue lent (Lantus®, Lévémir®) ;

– possibilité de faire l’injection à d’autres moments que le coucher en cas d’utilisation du Lantus®;

– débuter par 0,2 U/kg de poids/jour, en adaptant progressivement la dose selon la glycémie capillaire à jeun (dose moyenne de 40 U/j et objectif glycémique habituel au réveil ?1,10 g/L).

Tableau 13.VII. Agonistes ou analogues du GLP1
   Administration    Par voie sous-cutanée
   Mode d’action    Augmentation de l’activité GLP1 (figure 13.7)

   Augmentation de l’insulinosécrétion liée à la glycémie
   Intérêt    Amélioration des glycémies pré et surtout postprandiales

   Absence d’hypoglycémie

   Perte de poids

   Amélioration des dyslipidémies, de l’HTA et de la stéatose  
   Effets secondaires    Digestifs : nausées, vomissements

   Hypoglycémies en cas d’association aux insulinosécréteurs  

   Rares cas d’insuffisance rénale
   Contre-indications    Insuffisance rénale

   Antécédents de pancréatopathie

   Absence d’expérience chez l’enfant
   Effets métaboliques attendus      Diminution de 1 à 1,5 % de l’HbA1c
Fig. 13.7. Différents sites d’action des antidiabétiques oraux

Les intérêts d’une insulinothérapie combinée sont les suivants :

  • simplicité de l’adaptation de la dose d’insuline sur la glycémie du matin ;
  • efficacité comparable de ce schéma à 2 injections d’insuline par jour pour une moindre prise de poids ;
  • nécessité d’une insulinosécrétion résiduelle ; ne peut donc être que transitoire.


Insulinothérapie exclusive

Elle consiste habituellement en 2 à 4 injections d’insuline. Avec l’aggravation progressive de l’insulinorequérance, l’insulinothérapie peut avec le temps nécessiter 3, voire 4 injections quotidiennes pour atteindre les objectifs fixés.

Différents schémas et différentes insulines peuvent être utilisés :

  • mélange rapide/intermédiaire ;
  • schéma basal/bolus.


Dans ces situations, l’autosurveillance glycémique pluriquotidienne est nécessaire et la gestion de l’insulinothérapie rejoint celle du diabète de type 1.

L’insulinothérapie est une contre-indication au renouvellement du permis poids lourd (C, D, E), sauf avis spécialisé favorable.

Traitement du diabète de type 2 – Ce que le patient doit savoir
Prise en charge globale

Le patient doit connaître ses objectifs thérapeutiques personnalisés :
  • pondéral
  • HbA1c
  • lipidiques
  • tensionnels

Il doit connaître les moyens utilisés :
  • sevrage tabagique
  • activité physique
  • diététique
  • médicamenteux
  • nécessité de l’observance thérapeutique

Il doit rapidement être informé de la nécessité probable d’utiliser l’insuline dans l’évolution naturelle de la maladie, du fait de l’aggravation de l’insulinopénie.
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